PEMERINTAH KOTA ...

DINAS KESEHATAN KOTA ...

PUSKESMAS ...
...

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKEMAS ...
NOMOR: / / PKM / / 2015

TENTANG
PENGELOLAAN PELAKSANAAN PROGRAM

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelaksanaan program dan penanggung

jawab wilayah Puskesmas ... diperlukan Tim yang diberikan wewenang
untuk melaksanakan program dan penanggung jawab Wilayah
Puskesmas ...
b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas ...

Mengingat : a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran
Negara R.I. Nomor 3495 ).
b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota.
c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas...tentang Pengelolaan Pelaksanaan Program.
KEDUA : Pelaksana program melakukan kegiatan pelaksanaan program mengacu pada
pedoman kinerja puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

DITETAPKAN DI ...
 PADA TANGGAL: ....................................
KEPALA PUSKESMAS ...

...

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota ...
2. Arsip