PEMERINTAH KOTA ...

DINAS KESEHATAN KOTA ...

PUSKESMAS ...
...

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKEMAS ...
NOMOR: / / PKM / / 2015

TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN PELAKSANAAN PROGRAM

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelaksanaan program dan penanggung

jawab wilayah Puskesmas ... diperlukan Tim yang diberikan wewenang
untuk melaksanakan program dan penanggung jawab Wilayah
Puskesmas ...
b. Bahwa untuk penugasan petugas tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas ...

Mengingat : a. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran
Negara R.I. Nomor 3495 ).
b. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1457 / MENKES / SK / II / 2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota.
c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES / SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas ... tentang persyaratan kompetensi petugas pelaksana
program puskesmas.
KEDUA : Agar pelaksanaan program yang dilakukan berkualitas baik dan berjalan dengan
lancar maka pelaksana dan penanggungjawab UKM puskesmas harus memiliki
kualifikasi kompetensi yang dibutuhkan sesuai dengan masing-masing program.
KETIGA : Pelaksana program harus meningkatkan kompetensi / capacity building baik secara
pribadi atau pun dengan difasilitasi oleh pimpinan melalui usulan yang disampaikan
ke Dinas Kesehatan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.
DITETAPKAN DI ...
PADA TANGGAL: .................................
KEPALA PUSKESMAS ...

...

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota ...
2. Arsi
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ... NOMOR : ……. / PKM /....../ 2015 TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI

SUSUNAN PETUGAS PELAKSANA PROGRAM

PUSKESMAS ...

NO PROGRAM PELAKSANA KOMPETENSI PELATIHAN

UPAYA KESEHATAN ESENSIAL
1 KIA Dokter DokterUmum PONED, APN, BBLR, ASFIKSIA, SDIDTK
Bidan D3, D4 Kebidanan
2 PENGENDALIAN PENYAKIT Dokter DokterUmum Surveilans, TB DOTS, TB-HIV, Penanganan ISPA, Diare, ILI, IMS-HIV
MENULAR Perawat D3, NERS Perawat (LKB), Malaria, Kecacingan,
3 GIZI Dokter DokterUmum
Nutrisionis S1 Nutrisionis TFC
D3 Gizi
4 KESEHATAN LINGKUNGAN Sanitarian D3 AKL
S1 AKL
5 PROMOSI KESEHATAN Promkes
6 IMUNISASI JuruImunisasi Dokter
Bidan
Perawat

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1 KESEHATAN INDERA Perawat D3 Perawat KesehatanIndera
2 KESEHATAN JIWA Dokter DokterUmum KesehatanJiwa
 Perawat D3 Perawat
3 KESEHATAN OLAHRAGA Perawat D3 Perawat KesehatanOlahraga
4 PENGOBATAN TRADISIONAL Perawat Pengobatantradisional
5 PERKESMAS Dokter DokterUmum Program terkait
Perawat D3 Perawat
Bidan D3 Bidan
Sanitarian D3 AKL, S1 AKL
Gizi D3 Gizi, S1 Gizi