SURVEI KEPUASAAN PASIEN TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS …….. 5. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas 13. Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan di loket? kenyamanan lingkungan sekitar Puskesmas?
Nomor: Tanggal: 1. Sangat bagus 1.Sangat nyaman
2. Bagus 2.Nyaman
Petunjuk Pengisian: 3. Kurang 3.Tidak nyaman
 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti 4. Sangat kurang 4.Sangat tidak nyaman
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan 6. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan 14. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan
sejujur-jujurnya petugas ruang pelayanan? di loket, ruang pelayanan, dan apotik ?
1. Sangat bagus 1.Sangat nyaman
I. IDENTITAS RESPONDEN 2. Bagus 2.Nyaman
1. Umur : 3. Kurang 3.Tidak nyaman
2. Jenis Kelamin: 1. Perempuan ; 2. Laki-laki 4. Sangat kurang 4.Sangat tidak nyaman
3. Alamat: ....................................................... 7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan 15. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?
4. Pekerjaan : petugas di apotik? 1.Sangat bersih
1. Petani 4. PNS 7. I R T 1.Sangat bagus 2.Bersih
2. Buruh 5. TNI/POLRI 8. Swasta 2. Bagus 3.Kotor
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .......... 3. Kurang 4.Sangat kotor
5. Pendidikan terakhir 4. Sangat kurang 16. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan?
1. Tidak sekolah 5. SMA 8. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan 1.Sangat bersih
2. SD 6. D1-D3 di ruang pelayanan? 2.Bersih
3. SMP 7. Sarjana 1.Sangat sesuai jadwal 3.Kotor
2.Sesuai jadwal 4.Sangat kotor
3.Tidak sesuai jadwal 17. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?
II. PELAYANAN 4.Sangat tidak sesuai jadwal 1.Sangat bersih
9. Apakah menurut anda jadwal pelayanan sudah sesuai 2.Bersih
1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket? keinginan? 3.Kotor
1.Sangat bagus dan sangat cepat 1.Sangat sesuai 4.Sangat kotor
2.Bagus dan cepat 2.Sesuai 18. Bagaimana kebersihan kamar mandi ?
3.Kurang dan lambat 3.Tidak sesuai 1.Sangat bersih
4.Sangat kurang dan sangat lambat 4.Sangat tidak sesuai 2.Bersih
2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di ruang 10. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan 3.Kotor
pelayanan? pelayanan di loket? 4.Sangat kotor
1. Sangat bagus dan sangat cepat 1.sangat cepat 19. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?
2. Bagus dan cepat 2.cepat 1.Sangat bersih
3. Kurang dan lambat 3.lama 2.Bersih
4. Sangat kurang dan sangat lambat 4.sangat lama 3.Kotor
3. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di 11. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan 4.Sangat kotor
apotek? pelayanan di ruang pelayanan? 20. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan
1. Sangat bagus dan sangat cepat 1.sangat cepat tempat pelayanan dengan keberadaan satpam?
2. Bagus dan cepat 2.cepat 1.Sangat aman
3. Kurang dan lambat 3.lama 2.Aman
4. Sangat kurang dan sangat lambat 4.sangat lama 3.Tidak aman
4. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang 12. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan 4.Sangat tidak aman
sama (keadilan) dalam mendapatkan pelayanan? pelayanan di apotik? 21. Bagaimana pendapat Anda tentang
1. Sangat bagus 1.sangat cepat keamanan penitipan sepeda motor dan mobil?
2. Bagus 2.cepat 1.Sangat aman
3. Kurang 3.lama 2.Bagus
4. Sangat kurang 4.sangat lama 3.Tidak aman
4.Sangat tidak aman

Saran/kritik:………………