Nama : KHAIDIR
Tempat dan Tanggal Lahir : Peunaron, 20 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Aceh Timur
Nomor KTP : 1103242007880001
Nomot Telp / HP : 085359729569
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
MATERAI
Rp. 6000,-