INFORMED CONSENT

No .Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Mohammad Saukani, SKM,

RAWAT INAP
M.Mkes
CEMPAKA
NIP.19680728 1989031 006
1. Pengertian Informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas upaya medis
yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong
dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Pasien dan Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang
akan dilakukan,serta memberi perlindungan hukum terhadap tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Banjarbaru No. Tahun 2016
Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/111/2008 dan UU no.29 th 2004
4. Referensi
pasal 45.

5.Alat dan  ATK

Bahan  Formulir Informed Consent

1. Petugas menegakkan terapi/diagnosa

2. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya
3. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan
4. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
5. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
6. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dilakukan
6.Langkah-
tindakan
langkah
7. Petugas mengisi blangko informed consent
8. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang memberikan izin
dengan pasien.
9. Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk menandatangani blangko
informed consent.
10. Petugas menyimpan blanko infomed consent pada rekam medis
 Petugas Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
menegakkan secara lengkap mengenai tindakan yang
terapi/diagnosa mengenai penyakitnya akan dilakukan

Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan

resiko dan komplikasi yang manfaat dilakukan akibat bila tidak
mungkin terjadi dilakukan tindakan dilakukan tindakan
tindakan

Petugas menanyakan Petugas memberitahu

Petugas mengisi
hubungan kekeluargaan keluarga/pasien bila setuju
blangko informed
antara yang memberikan untuk menandatangani
consent
izin dengan pasien blangko informed consent

7. Bagan Alur

Petugas
menyimpan
blanko
infomed
consent pada
rekam medis

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan

9. Unit Terkait

Blanko informed consent

10.Dokumen
Terkait

11. Rekaman
Historis
Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

 INFORMED CONSENT
2/2 :
No .Dokumen
No.Revisi :
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Mohammad Saukani, SKM,
RAWAT INAP M.Mkes
CEMPAKA NIP.19680728 1989031 006

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas menegakkan terapi/diagnosa
2 Apakah Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai
penyakitnya
3 Apakah Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang
akan di lakukan
4 Apakah Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan
tindakan
5 Apakah Petugas menjelaskan manfaat dilakukan
tindakan
6 Apakah Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dilakukan tindakan
7 Apakah Petugas mengisi blangko informed consent
8 Apakah Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan
antara yang memberikan izin dengan pasien.
9 Apakah Petugas memberitahu keluarga/pasien bila
setuju untuk menandatangani blangko informed
consent.
10 Apakah Petugas menyimpan blanko infomed consent
pada rekam medis

CR=……% ….
Pelaksana/Auditor

…..

2/2