PERAWATAN ULSER KRONIS PADA PASIEN DIABETES

MENGGUNAKAN EPIDERMAL GROWTH FACTOR TOPIKAL

JOURNAL READING

ILMU PENYAKIT MULUT

Disusun oleh:

Natanael Adi Susanto 160112150015

Monica Sherlyta 160112150095

Putri Nirina Muslimah 160112150096

Pembimbing:

Erna Herawati, drg. M.Kes

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BANDUNG

2018

1
 ABSTRAK

Epidermal growth factor (EGF) digunakan secara luas dalam perawatan diabetic

foot wounds untuk meningkatkan epitelisasi dan penyembuhan luka. Terdapat

laporan penggunaannya dalam perawatan oral mucositis pada pasien yang

menerima terapi radio kepala dan leher. Namun laporan penggunaannya dalam

perawatan oral ulcers pada penderita diabetes jarang terjadi. Jurnal ini menjelaskan

kasus non healing oral ulcers pada penderita diabetes yang kami lakukan perawatan

dengan menggunakan topical EGF. Seorang pasien berusia 45 tahun yang

menderita diabetes dengan non healing oral ulcers. Berdasarkan laporan kasus,

ulser tersebut didiagnosis sebagai ulser aphthous mayor. Hipoglikemik oral dan

terapi insulin untuk mengatur hiperglikemia. Kontrol glikemik normal dicapai

dalam 5 hari dan topical EGF, serta antiseptik diberikan untuk meningkatkan

penyembuhan ulser. Penyembuhan dimulai pada hari ke 8 dan berlanjut hingga

penyembuhan pada hari ke 21. Topical epidermal growth factor dapat digunakan

secara efektif dalam perawatan non healing oral ulcers pada penderita diabetes.

Kata kunci: Epidermal growth factor (EGF), diabetic foot, terapi radio.

ii
 DAFTAR ISI

ABSTRAK .............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ................................................................................................... v
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. vi
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................... 3
2.1 Status awal ................................................................................................ 3
2.1.1 Status umum pasien .......................................................................... 3
2.1.2 Anamnesis ......................................................................................... 3
2.1.3 Riwayat penyakit sistemik ................................................................ 4
2.1.4 Pemeriksaan ekstraoral...................................................................... 4
2.1.5 Pemeriksaan intraoral ........................................................................ 4
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang .................................................................... 4
2.1.7 Diagnosis ........................................................................................... 5
2.1.8 Perawatan .......................................................................................... 5
2.1.9 Prognosa ............................................................................................ 7
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 8
3.1 Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) ....................................................... 8
3.1.1 Terminologi dan Epidemiologi ......................................................... 8
3.1.2 Faktor Predisposisi ............................................................................ 8
3.1.3 Patofisiologi .................................................................................... 14
3.1.4 Gambaran Klinis ............................................................................. 15
3.1.5 Diagnosa.......................................................................................... 18
3.1.6 Diagnosa Banding ........................................................................... 19
3.1.7 Terapi .............................................................................................. 22
3.2 Diabetes Mellitus (DM) .......................................................................... 24
3.2.1 Terminologi dan Epidemiologi ....................................................... 24
3.2.2 Klasifikasi ....................................................................................... 25

iii
 3.2.3 Patofisiologi .................................................................................... 27
3.2.4 Gambaran Klinis ............................................................................. 31
3.2.5 Komplikasi ...................................................................................... 31
3.2.6 Manajemen ...................................................................................... 34
3.2.7 Manifestasi Oral .............................................................................. 38
3.2.8 Dental Manajemen .......................................................................... 39
3.3 Epidermal Growh Factor (EGF) ............................................................ 42
3.3.1 Terminologi ..................................................................................... 42
3.3.2 Mekanisme kerja ............................................................................. 44
3.3.3 Peran Growth Factor dalam penyembuhan luka ............................ 45
3.3.4 Efek Samping Epidermal Growth Factor ....................................... 46
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 48
BAB V SIMPULAN ............................................................................................. 53
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 54

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Regulasi Hormon Glukosa Darah ......................................................... 29

Tabel 3.2 Agen oral untuk pengobatan diabetes mellitus ..................................... 36

Tabel 3.3 Tipe insulin ........................................................................................... 37

Tabel 3.4 Studi Keamanan EGF............................................................................ 47

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Ulser pada palatum dibagian anterior (Tripathi, 2015) ...................... 5

Gambar 2. 2 Ulser pada hari ke-14 perawatan (Tripathi, 2015) ............................. 6

Gambar 2. 3 Penyembuhan lengkap pada hari ke-21 (Tripathi, 2015) ................... 7

Gambar 3. 1 Ulser aftosa minor (Scully and Felix, 2005)……............................. 16

Gambar 3. 2 Ulser aftosa mayor (Scully and Felix, 2005).................................... 17

Gambar 3. 3 Ulser herpetiform (Scully, et al.,2013) ............................................. 18

Gambar 3. 4 Ulser traumatik pada lateral lidah (Wood, 2014) ............................. 20

Gambar 3. 5 Lesi herpetik gingivostomatitis primer yang disebabkan oleh HSV tipe

1 (Usatine dan Tinitigan, 2010) ............................................................................ 22

Gambar 3. 6 Lesi herpes simplex labialis (Usatine dan Tinitigan, 2010) ............. 22

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus adalah kelainan metabolisme dari beberapa etiologi yang

ditandai dengan hiperglikemia kronis dengan gangguan metabolisme karbohidrat,

lemak dan protein. Ini adalah salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia

(Al-Maskari, 20011). Tidak seperti organ lainnya, rongga mulut sangat dipengaruhi

oleh diabetes. Perubahan yang signifikan diamati pada mikroflora oral, kelenjar

ludah dan periodontium di rongga mulut sementara sistem kekebalan tubuh

dikompromikan pada saat hiperglikemik pada penderita diabetes (Al-Maskari,

2011).

Hampir semua organ vital/sistem organ dalam tubuh sangat dipengaruhi

oleh diabetes. Ulser aphthous yang umum terjadi pada usia dekade kedua atau

ketiga yang merespon dengan mudah terhadap topical antiseptics dan sembuh

dalam waktu satu minggu, namun pada proses penyembuhan penderita diabetes bisa

terganggu dan ulser bertahan lebih lama (Preeti et al, 2011).

Sejumlah faktor bertanggung jawab untuk non healing oral ulcers atau

delayed healing oral ulcers pada penderita diabetes, salah satunya mengurangi

sekresi epidermal growth factor pada saliva dan mengurangi laju alir saliva (Clark,

2013).

Epidermal growth factor (EGF) digunakan secara luas dalam perawatan

diabetic foot ulcer untuk meningkatkan penyembuhan luka. Terdapat laporan

penggunaannya dalam perawatan oral mucositis pada pasien yang menerima terapi

1
radio kepala dan leher. Namun laporan penggunaannya dalam perawatan non

healing oral ulcers pada penderita diabetes jarang terjadi. Jurnal ini menjelaskan

kasus non healing oral ulcers pada penderita diabetes yang dilakukan perawatan

dengan menggunakan topical EGF.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status awal

2.1.1 Status umum pasien

Nama : NN

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Pekerjaan : Karyawan

2.1.2 Anamnesis

Pasien datang ke bagian instalasi rawat jalan (IRJ) bedah mulut dan

maksilofasial dengan keluhan utama non healing ulcer pada palatum sejak 6 bulan

yang lalu. Pasien mengalami gejala asimtomatik sejak 6 bulan yang lalu ketika ulser

masih berukuran kecil di palatum, kemudian berkembang ukurannya menjadi lebih

besar. Ulcer terasa sakit ketika tersentuh.

Pasien mengaku bukan perokok maupun tembakau. Pasien bekerja di

pemerintahan dalam bidang kesejahteraan masyarakat. Pasien mengaku sering

merasa stres karena beban kerja yang berlebihan.

Sebelumnya, pasien berkonsultasi dengan dokter gigi setempat dan

diberikan resep antiseptik lokal dan anti inflamasi oral. Setelah meminum obat, rasa

sakit berkurang tetapi ulser belum sembuh. Pasien berkonsultasi lebih lanjut ke ahli

otolaringologi yang memberikan rujukan untuk menguji kadar gula dalam darah,

3
serta memberikan resep kortikosteroid lokal dan oral rebamipide untuk diminum

selama satu minggu. Keluhan pasien yang tidak kunjung sembuh, kemudian pasien

datang ke bagian instalasi rawat jalan bedah mulut dan maksilofasial.

2.1.3 Riwayat penyakit sistemik

Setelah pemeriksaan, pasien menjelaskan riwayat medis dengan baik.

Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 5 tahun dan meminum obat hipoglikemik

oral secara teratur.

2.1.4 Pemeriksaan ekstraoral

Pada pemeriksaan ekstra oral, kelenjar getah bening tidak ada kelainan.

2.1.5 Pemeriksaan intraoral

Pada pemeriksaan intra oral, terdapat ulser di bagian palatum sebelah kiri

dengan diameter 8mm. Tidak ada kelainan yang lain pada rongga mulut. Tepi ulser

dikelilingi eritem dan bagian tengah ulser dipenuhi jaringan granulasi. Ulser sangat

sakit apabila disentuh.

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi panoramik : DBN

Darah lengkap : DBN

Gula darah puasa : 156 mg/dl

Tingkat post prandial (PP) : 210 mg/dl

4
Kadar HbA1c : 7,6

Collagen profiling : DBN

Kadar besi : DBN

Vitamin B12 : DBN

Apus darah tepi : DBN

2.1.7 Diagnosis

D/ Non healing minor aphthous ulcer

Gambar 2. 1 Ulser pada palatum dibagian anterior (Tripathi, 2015)

2.1.8 Perawatan

Non Farmakologis:

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai prosedur pengobatan dan manfaat

atau efek samping dari EGF

2. Menginstruksikan kepada pasien untuk diet dan olahraga

5
Farmakologis

1) Salep yang mengandung epithelial growth factor 60 mcg

2) Salep yang mengandung kombinasi Metronidazol 1% w/w dan

Klorheksidin 0,25% w/w 1 mg

3) Diabetologist:

Repaglinide 1mg ditambah Metformin 500 mg satu hari sekali dan 20 unit

analog premixed (30/70).

4) Antioksidan oral ditambah lycopene dan prednisolon 20 mg 2xsehari

Aplikasi Epidermal growth factor dihentikan dari hari ke-14 dan dosis

prednisolon oral diruncingkan menjadi 10 mg dua kali sehari sedangkan salep

metronidazol dan klorheksidin dilanjutkan. Pada hari ke 21 terdapat epitelisasi

lengkap dari ulser.

Gambar 2. 2 Ulser pada hari ke-14 perawatan (Tripathi, 2015)

6
 Gambar 2. 3 Penyembuhan lengkap pada hari ke-21 (Tripathi, 2015)

2.1.9 Prognosa

Ad Bonam

7
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)

3.1.1 Terminologi dan Epidemiologi

Recurrent aphtous stomatitis (RAS) merupakan keadaan patologik yang

ditandai dengan ulser yang berulang, sakit, kecil, ulser bulat atau oval, dikelilingi

oleh pinggiran yang eritematus dengan dasar kuning keabu-abuan (Greenberg dan

Glick, 2008). Ulser ini biasanya terjadi pada mukosa rongga mulut tidak berkeratin,

seperti bibir, pipi, vestibulum, dasar mulut, serta palatum lunak dan terkadang pada

gusi meskipun jarang terjadi (Guallar, et al., 2014). RAS dikarakteristikkan dengan

lesi ulser yang berbentuk bulat atau oval, berdiameter kurang dari 1 sentimeter,

dengan tepi eritem dan jaringan nekrotik di tengahnya. Ulser ini sering diikuti rasa

sakit yang memberikan dampak negatif terhadap kualitas hidup pasien (Hulling et

al, 2012).

Recurrent aphtous stomatitis dapat terjadi selama masa remaja dengan

kecenderungan frekuensi dan tingkat keparahan penyakit ini berkurang seiring

bertambahnya usia. Sekitar 80% pasien dengan kasus RAS, onset penyakit terjadi

ketika mereka memasuki usia dekade ke-2 (Scully, et al., 2008).

3.1.2 Faktor Predisposisi

Etiologi RAS belum diketahui secara pasti, akan tetapi terdapat beberapa

faktor yang diketahui sebagai predisposisi munculnya penyakit ini, diantaranya

8
adalah genetik, alergi makanan, trauma lokal, gangguan hormonal (berkaitan

dengan siklus menstruasi), stres dan kecemasan, kebiasaan merokok, aktivitas

mikroorganisme, gangguan immunologi, defisiensi nutrisi, penyakit sistemik, dan

obat-obatan (Guallar, et al.,2014).

3.1.2.1 Genetik

Prevalensi terjadinya RAS akan lebih tinggi pada pasien dengan riwayat

keluarga, khususnya kedua orang tua, positif memiliki riwayat RAS. Hal ini

ditunjukan oleh sepertiga pasien yang mengalami RAS memiliki riwayat keluarga

yang positif dengan peningkatan frekuensi tipe histocompatibility antigen atau

HLA spesifik, terutama pada beberapa etnis (HLA-A2, A11, B12, dan DR2)

(Scully, 2008).

3.1.2.2 Alergi makanan

Beberapa jenis makanan seperti coklat, kopi, kacang, sereal, almond,

strawberi, keju, tomat, dan gandum (mengandung gluten) pada beberapa orang

dapat menyebabkan timbulnya RAS. Setelah berkontak dengan beberapa bahan

yang sensitif, mukosa akan meradang dan edematous, disertai rasa panas, kadang-

kadang timbul gatal-gatal, sehingga dapat terbentuk vesikel kecil. Vesikel ini

bersifat sementara dan akan pecah membentuk daerah erosi kecil dan ulser yang

kemudian berkembang menjadi RAS (Pratiknyo dan Hendarmin, 2007).

9
3.1.2.3 Trauma Lokal

Trauma merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan ulser pada

pasien RAS (Scully, 2008). Umumnya ulser terjadi karena tergigit saat berbicara,

kebiasaan buruk, saat mengunyah, trauma akibat perawatan gigi, mengonsumsi

makanan atau minuman yang terlalu panas, dan trauma akibat penyikatan gigi

(Delong dan Burkhart, 2013; Rajendran, 2009).

3.1.2.4 Faktor Hormonal

Salah satu faktor predisposisi RAS adalah faktor hormonal. Faktor ini lebih

sering terjadi pada wanita berkaitan dengan kadar progesteron yang rendah saat fase

luteal pada siklus menstruasi atau saat pemakaian pil kontrasepsi. RAS juga dapat

terjadi secara temporal saat wanita sedang mengandung (Scully, 2008).

Individu yang memiliki kadar progesteron lebih rendah dari kadar normal

memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena RAS. Efek progesteron terhadap jaringan

periodonsium adalah meningkatkan produksi prostaglandin (self limiting process),

meningkatkan pilomorfonuklear leukosit, mengurangi efek inflamasi dari

glukokortikoid, mengubah sintesis protein kolagen dan nonkolagen serta

metabolism fibroblas, dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. Pada penderita

RAS dengan kadar progesteron yang rendah, maka polimorfonuklear leukosit dan

permeabilitas vaskuler menurun sehingga jaringan menjadi lebih rentan untuk

terkena infeksi. Hal-hal tersebut diduga dapat menyebabkan lesi RAS yang muncul

secara periodik sesuai siklus menstruasi (Soetiarto, et al., 2009).

10
3.1.2.5 Stres dan Kecemasan

Stres merupakan sebuah keadaan dialami seseorang ketika terdapat sebuah

ketidaksesuaian antara tuntutan-tuntutan yang diterima dan kemampuan untuk

mengatasinya (Looker, 2005). Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa

pasien dengan stres tingkat tinggi sering kali ditemukan RAS (Nasution, 2011).

Stres menyebabkan penurunan sistem imun, seperti limfosit, sel-sel

makrofag, sehingga ketika sebelum terjadinya RAS infeksi menjadi lebih mudah

terjadi, dan apabila telah terjadi luka atau ulser RAS penyembuhannya akan

menjadi lebih lama. Penurunan sistem imun dikarenakan stres mempengaruhi

hipotalamus yang akan merangsang korteks adrenal menghasilkan kortisol.

Kortisol inilah yang akan menyebabkan sistem imun menjadi berkurang (Scully,

2013).

3.1.2.6 Aktivitas Mikroorganisme

Streptococcus rongga mulut memiliki peranan penting dalam patogenesis

RAS. Isolat bakteri inisial pada RAS adalah Streptococcus sanguinis, akan tetapi

analisis terbaru mengungkapkan bahwa bakteri yang berperan dalam RAS adalah

strain Streptococcus mitis. Analisis lain juga mengatakan bahwa adenovirus juga

dapat menyebabkan terjadinya RAS akan tetapi perlu konfirmasi lebih lanjut untuk

hal ini (Jurge, et al., 2006).

11
3.1.2.7 Gangguan Immunologi

Terdapat penelitian yang membuktikan hubungan antara disfungsi imunitas

lokal dengan RAS. Selama 30 tahun terakhir, penelitian menemukan hubungan

antara RAS dengan lymphocytotoxicity, defek atau kerusakan subpopulasi sel

limfosit, dan perubahan ratio limfosit CD4 hingga CD8. Penelitian terakhir telah

terfokus pada disfungsi interaksi antara sitokin dengan mukosa yang dihubungkan

dengan RAS. Suatu kondisi yang abnormal dari limfosit akan mengakibatkan lisis

atau rusaknya lapisan keratin oleh sitokin sehingga dapat menimbulkan ulserasi

yang terlokalisir pada mukosa (Greenberg dan Glick, 2008).

3.1.2.8 Defisiensi Nutrisi

Faktor nutrisi yang berpengaruh pada RAS adalah zat besi, vit. B12, dan asam

folat. Pada penelitian, pasien RAS yang diterapi dengan sediaan zat besi, vitamin

B12, dan asam folat menunjukkan adanya perbaikan. Faktor nutrisi lain yang

penting adalah vitamin B1, B2, dan B6. Terapi dengan pemberian vitamin tersebut

selama 3 bulan memberikan hasil yang cukup baik, yaitu ulserasi sembuh dan

rekuren berkurang (Nisa, 2011).

3.1.2.9 Penyakit Sistemik

Diagnosa RAS tidak jarang dihubungkan dengan ulser-ulser serupa (apthous-

like ulcers atau ALU) yang dapat terlihat pada pasien yang memiliki penyakit

sistemik. Penggalian informasi mengenai riwayat penyakit dan penilaian secara

12
keseluruhan harus dilakukan terhadap beberapa penyakit yang terjadi pada

cutaneous, gastrointestinal, genital, ocular, masalah sendi serta riwayat demam.

Penyakit-penyakit tersebut dapat berupa:

1. Defisiensi imun seperti HIV, neutropenial siklik, dan defek imun lainnya.

2. Behcet Syndrome, dimana ulser terdapat pada rongga mulut juga organ

genital.

3. Penyakit coeliac atau celiac, dimana sekitar 3% pasien dengan ulser

rongga mulut yang rekuren mengidap celiac (alergi terhadap gluten yang

terdapat pada tepung). Penyakit ini merupakan kondisi autoimun di mana

sistem imun tubuh salah mengenali senyawa yang terkandung di dalam

gluten dan menganggapnya sebagai ancaman bagi tubuh. Maka sistem

kekebalan tubuh menyerangnya dan akhirnya mengenai jaringan tubuh yang

sehat.

4. Penyakit crohn (Crohn disease), dimana ulser terlihat dengan terdapat

kondisi enteropati atau penyakit pada saluran pencernaan khususnya pada

usus kecil yang menyebabkan protein tidak dapat diserap oleh tubuh.

5. Kondisi autoinflammatory seperti demam yang periodik, sindrom

faringitis dan servikal adenitis (PFAPA) yang sering terjadi pada anak-

anak.

6. Sweet Syndrome, yaitu kondisi dimana terdapat ulser pada rongga mulut

disertai konjungtivitis, episkleritis, dan nodul atau papula pada kulit.

7. Pengguna obat-obatan, khususnya NSAID dan nicorandil.

13
3.1.2.10 Obat-obatan

Beberapa jenis obat seperti obat anti inflamasi non steroid (NSAID) seperti

asam propionat, asam fenilasetik, dan diklofenak dapat memicu terjadinya ulser di

rongga mulut. Beberapa ulser biasanya terjadi sebagai efek samping dan dapat

menghilang dengan menghentikan penggunaan obat-obatan tersebut. Frekuensi

RAS juga dapat meningkat pada penggunaan sodium lauryl sulfate yang terkandung

pada pasta gigi (Swain et al, 2012).

3.1.3 Patofisiologi

Tahap-tahap perkembangan ulser pada RAS (Greenberg and Glick, 2008):

1. Tahap prodormal : berlangsung 2 – 48 jam, rasa tidak enak di dalam mulut

dan disertai gejala malaise seperti demam. Tetapi tahap ini jarang terjadi

pada kebanyakan pasien.

2. Tahap pre-ulseratif : ditandai dengan adanya mukosa yang berwarna

kemerahan dan bengkak.

3. Tahap ulseratif : merupakan tahap yang dominan, pasien merasakan adanya

nyeri lokal pada mukosa mulut. Terlihat lesi cekung dengan margin yang

tajam dan jelas dikelilingi daerah yang eritema dan oedem. Lesi berbentuk

bulat atau oval regular. Hal ini berlawanan dengan lesi traumatik yang

berbentuk irregular.

4. Tahap penyembuhan : rasa nyeri menghilang, terlihat gambaran granulasi

dan pseodomembran.

14
 5. Tahap remisi : tahap ini waktunya panjang / pendek, regular / irregular

tergantung dari faktor etiologi.

Perjalanan stomatitis aphtous dimulai dari masa prodromal selama 1-2 hari,

berupa panas atau nyeri setempat. Kemudian mukosa berubah menjadi makula

berwarna merah, yang dalam waktu singkat bagian tengahnya berubah menjadi

jaringan nekrotik dengan epitelnya hilang sehingga terjadi lekukan dangkal.

Ulkus akan ditutupi oleh eksudat fibrin kekuningan yang dapat bertahan selama

10-14 hari. Bila dasar ulkus berubah warna menjadi merah muda tanpa eksudat

fibrin, menandakan lesi sedang memasuki tahap penyembuhan.

3.1.4 Gambaran Klinis

Karakteristik ulser pada RAS adalah berbatas jelas, simetris, terasa sakit,

kedalamannya dangkal, berbentuk bulat atau oval, bagian tengahnya ditutupi

dengan pseudomembran berwarna kuning keabuan, dan dikelilingi dengan tepi

yang menonjol serta halo eritem (Scully, et al.,2003).

Recurrent aphtous stomatitis diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu

minor aphtae ulcer, major aphtae ulcer, dan ulser herpetiform (Scully, et al., 2003).

3.1.4.1 Minor aphtae ulcer

Ulser aftosa minor (Minor aphtae ulcer) dikenal juga sebagai Miculiz

aphthous atau ulser aftosa ringan. Ulser ini merupakan jenis RAS yang paling

sering terjadi, yaitu 75-85% dari seluruh kasus (Scully, 2013). Minor aphtae ulcer

dapat terjadi pada seluruh mukosa yang tidak berkeratin (mukosa bibir, mukosa

15
bukal, dasar lidah, vestibulum, dan permukaan ventral atau lateral lidah). Ukuran

lesi ini kurang dari 1 cm (biasanya 2-4 mm), berbentuk bulat atau ovoid, dan

banyaknya ulser berjumlah 1-6 buah pada saat kambuh. Pada awalnya dasar ulser

ditutupi oleh selaput berwarna kekuningan yang dikelilingi halo eritematus dan

odema, akan tetapi selaput tersebut akan berubah warna menjadi keabu-abuan

ketika proses epitelisasi terjadi, dapat sembuh 7-10 hari dengan sedikit

meninggalkan jaringan parut atau tidak sama sekali. Interval untuk terjadinya

rekurensi berkisar 1-4 bulan (Scully, 2008).

Gambar 3. 1 Ulser aftosa minor (Scully and Felix, 2005)

3.1.4.2 Major aphtae ulcer

Ulser aftosa mayor (Major aphtae ulcer) dikenal juga sebagai Sutton

aphthous atau periadenitis mucosa necrotica recurrens. Ulser jenis ini mempunyai

durasi lebih lama dan lebih menyakitkan dibandingkan ulser minor. Major aphtae

ulcer biasanya muncul setelah masa pubertas dan insidensinya sekitar 10-15%

kasus. Karakteristiknya berbentuk bulat atau ovoid dengan batas yang jelas, lebih

dalam dan lebih besar daripada minor aphtae. RAS tipe ini dapat berkembang

16
menjadi ulser dengan batas yang ireguler dan membesar hingga 1 cm, terasa nyeri,

dan dapat terjadi pada bibir, palatum lunak, dan tenggorokan. Ulser dapat bertahan

dalam hitungan minggu atau bulan dan meninggalkan jaringan parut setelah proses

penyembuhan. Demam, disfagia, serta rasa lemas terkadang mengiringi proses

permulaan penyakit (Scully, 2013).

Gambar 3. 2 Ulser aftosa mayor (Scully and Felix, 2005)

3.1.4.3 Ulser Herpetiform

Ulser herpetiform hanya terjadi 5-10% dari total kasus RAS dan jarang

terjadi. Karakteristiknya adalah ulser yang multipel (5-100 buah), berukuran 1-3

mm, bulat, dan terasa nyeri. Ulser jenis ini dapat terjadi di seluruh mukosa rongga

mulut, baik yang berkeratin ataupun tidak. Ulser diawali dengan vesikel yang

berkembang cepat menjadi beberapa ulser kecil seukuran jarum (1-3 mm),

menyebar, dan dapat menyatu sehingga mengalami peningkatan ukuran dan

menjadi ulser besar yang bulat tidak beraturan. Ulser ini dapat sembuh dalam 10

hari atau lebih, tanpa meninggalkan jaringan parut, sering menimbulkan rasa sakit,

dan berulang. RAS jenis ini lebih sering terjadi pada wanita (Scully, et al.,2013).

17
 Gambar 3. 3 Ulser herpetiform (Scully, et al.,2013)

3.1.5 Diagnosa

Diagnosa RAS ditegakan berdasarkan anamnesis dan temuan klinis. Pada saat

anamnesis operator harus menggali informasi tentang ada atau tidaknya kalainan

darah, kelainan sistemik, dan ada atau tidak adanya lesi pada daerah lain, seperti

kulit, mata, genital, atau rektal. Pemeriksaan laboratorium diperlukan saat ulser

bertambah parah atau terjadi setelah umur 25 tahun. Biopsi hanya diindikasikan

apabila dicurigai adanya penyakit lain (Greenberg dan Glick, 2008).

Dokter gigi harus mencari tahu faktor yang dapat berkaitan dengan timbulnya

RAS jenis minor aphtae yang parah atau major aphtae, seperti penyakit jaringan

ikat, kadar serum zat besi, folat, vitamin B12, dan ferritin yang abnormal. Pasien

dengan kelaianan seperti di atas harus dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk

diberikan penanganan lebih lanjut. Operator juga harus selalu waspada terhadap

beberapa bentuk penyakit yang berkaitan dengan timbulnya RAS seperti alergi

makanan, sensitive terhadap makanan yang mengandung gluten, atau HIV

(Greenberg dan Glick, 2008).

18
3.1.6 Diagnosa Banding

3.1.6.1 Ulser traumatik

Ulser traumatik dapat disebabkan oleh trauma fisik, termal, ataupun kimia.

Ulser yang dihasilkan dari luka traumatik merupakan tipe ulser yang paling sering

ditemukan di klinik. Ketidak sengajaan tergigit saat mengunyah makanan ataupun

tertusuk makanan yang tajam seperti duri ikan dapat menyebabkan ulser traumatik

yang akut. Pada umumnya ulser akan sembuh dalam beberapa hari tanpa

komplikasi. Namun, trauma yang terus menerus dari tepi gigi yang tajam, restorasi

ataupun gigi tiruan yang tidak beradaptasi dengan baik dapat menyebabkan ulser

yang kronis sehingga perlu penanganan lebih lanjut pada gigi atau tambalan

tersebut (Anura, 2014).

Berdasarkan dua penelitian kohort di Thailand dan Malaysia dapat

dilaporkan bahwa prevalensi ulser traumatik sebesar 13,2% dan 12,4%. Pada

penelitian lain menyebutkan bahwa 15.6% dari populasi penelitian dengan gigi

tiruan yang buruk, restorasi yang fraktur, dan tepi gigi yang tajam dapat mengalami

ulser traumatic (Anura, 2014).

Ulser traumatik kronik biasa ditemukan pada mukosa yang sering terkena

trauma karena gigitam seperti mukosa bukal, tepi lateral lidah, atau bibir. Lesi pada

area lain termasuk mucobuccal fold dan gingiva biasanya disertai dengan sumber

iritasi lain seperti trauma saat menggosok gigi ataupun terkena makanan (Anura,

2014).

19
 Tampilan klinis ulser traumatik adalah soliter, bisa dangkal ataupun dalam

disertai dengan variasi derajat keratosis peripheral. Dasar ulser ditutupi oleh

gumpalan fibrin berwarna putih atau kekuningan. Ulser yang dihasilkan dari trauma

berulang dapat bergejala ataupun tidak, umumnya ditandai dengan peninggian tepi

ulser yang teraba saat palpasi. Ulser dapat sembuh dengan meninggalkan atau tidak

meninggalkan bekas tergantung dari besarnya keparahan yang terjadi (Anura,

2014).

Gambar 3. 4 Ulser traumatik pada lateral lidah. Ulser ditandai dengan adanya eritema dan dasar
ulser yang ditutupi gumpalan fibrin berwarna kuning dengan ketebalan yang bervariasi, dan
sekeliling ulser terdapat hiperkeratosis (Wood, 2014)

3.1.6.2 Infeksi Herpes Simplex Rekuren

Infeksi herpes rekuren di rongga mulut (herpes labialis rekuren; infeksi

herpes simplex intraoral rekuren) terjadi pada pasien dengan riwayat infeksi herpes

simplex dan memiliki serum antibodi proteksi untuk melawan infeksi primer

eksogen. Pada orang yang sehat, infeksi rekuren ini terlokalisasi pada kulit dan

membran mukosa. Herpes rekuren bukanlah suatu reinfeksi melainkan aktivasi

berulang dari virus yang laten pada jaringan saraf antara episode pada tahap non

replikasi. Herpes rekuren dapat diaktivasi ketika terdapat trauma pada bibir,

20
demam, kulit terbakar, imunosupresi, dan menstruasi. Virus akan berjalan dari

batang saraf dan menginfaksi sel epitel, meluas dari satu sel ke sel lainnya

menyebabkan lesi (Greenberg dan Glick, 2008).

Beberapa penelitian mengatakan, mekanisme reaktivasi virus herpes

simplex (HSV) laten disebabkan oleh rendahnya serum Ig A, menurunnya sel

perantara imun, menurunnya aktivitas salivasi anti herpes, rendahnya ADCC

(antibody- dependent cell- mediated cytotoxicity) dan interleukin-2 disebabkan oleh

prostaglandin yang dihasilkan di kulit. Individu dengan defisiensi limfosit T pada

penderita AIDS atau transplantasi serta kemoterapi kanker dapat membentuk lesi

kronik yang lebih besar (Greenberg dan Glick, 2008).

3.1.6.2.1 Manifestasi Klinik

Rekuren herpes labialis (RHL) biasa ditandai dengan cold sore atau fever

blister, timbulnya penyakit ini dapat dipercepat dengan adanya demam, menstruasi,

cahaya ultraviolet, dan stress emosional. Lesi didahului dengan masa prodromal,

yaitu adanya rasa seperti tersengat atau terbakar, disertai juga dengan edema pada

daerah lesi, diikuti dengan pembentukan sekelompok vesikel kecil. Setiap vesikel

berukuran 1-3 mm dan setiap kelompok vesikel memiliki diameter 1-2 cm

(Greenberg dan Glick, 2008).

Lesi herpes simplex intraoral rekuren pada pasien normal tampilannya sama

seperti pada lesi RHL, akan tetapi vesikel pecah lebih cepat untuk membentuk ulser.

Lesi terdiri atas sekelompok vesikel kecil berukuran 1-2 mm, terjadi pada mukosa

berkeratin seperti gingival, palatum, dan alveolar ridge, walaupun kadang dapat

21
juga ditemukan pada mukosa lainnya. Perbedaan RHL dengan RAS ialah lesi RAS

dapat berkembang menjadi lesi yang lebih besar dan biasa ditemukan pada

permukaan mukosa dengan keratin rendah seperti mukosa bukal, labial, dan dasar

lidah (Greenberg dan Glick, 2008).

(a) (b)
Gambar 3. 5 Lesi herpetik gingivostomatitis primer yang disebabkan oleh HSV tipe 1 (a) ulser
pada mukosa labial rahang bawah disertai krusta pada rahang atas (b) ulser pada mukosa rahang
bawah dan lidah. Keduanya menunjukan adanya inflamasi pada gingiva (Usatine dan Tinitigan,
2010)

(a) (b)
Gambar 3. 6 Lesi herpes simplex labialis (a) ulser yang terbentuk akibat vesikel yang pecah (b)
lesi rekuren herpes simplex tipe 1 pada stase krusta di tepi vermilion bibir (Usatine dan Tinitigan,
2010)

3.1.7 Terapi

22
 Tujuan terapi adalah untuk menurunkan gejala, mengurangi jumlah dan

ukuran ulser, serta meningkatkan periode bebas ulser. Pada pasien dengan RAS

harus diketahui terlebih dahulu faktor predisposisi penyakit, sehingga penanganan

penyakit dapat sesuai, sebelum memberikan terapi lain yang spesifik. Obat yang

dapat mengurangi keparahan dan durasi ulser RAS diantaranya obat kumur

klorheksidin glukonat dan kortikosteroid topikal (Scully, 2013).

Terapi RAS harus disesuaikan dengan tingkat keparahannya. Pada kasus

ringan dengan 2-3 buah ulser kecil dapat menggunakan obat pereda rasa sakit

protektif seperti orabase (Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ) atau Zilactin (Zila

Pharmaceutions, Phoenix, AZ). Pereda nyeri pada lesi minor pun dapat diterapi

dengan agen anestesi topikal atau diclofenac topikal, yaitu NSAID yang sering

dipakai secara topikal setelah operasi mata (Greenberg dan Glick, 2008)

Pada kasus yang lebih parah dapat diterapi dengan topikal steroid berpotensi

tinggi seperti fluocinonide, betamethason, atau clobetasol. Gel obat diaplikasikan

langsung pada lesi setelah makan dan sebelum tidur, 2-3 kali sehari. Pada lesi yang

besar dapat menggunakan gauze sponge yang mengandung steroid topikal,

diletakan di atas ulser, biarkan 15-30 menit. Obat lainnya yang diketahui dapat

mempercepat waktu penyembuhan adalah pasta amlexanox dan topikal tetracycline

(Greenberg dan Glick, 2008).

Pada kasus RAS mayor dapat diterapi dengan colchicines, pentoxifylline,

dapsone, dan thalidomide. Meskipun obat-obat tersebut efektif mengurangi jumlah

ulser, operator harus tetap memperhatikan indikasi dan kontraindikasi dari setiap

obat. Thalidomide tidak boleh diberikan kepada wanita yang sedang hamil muda

23
karena dapat mengancam nyawa dan menyebabkan cacat lahir. Selain itu, efek

samping obat ini adalah neuropati, gangguan pencernaan, dan mengantuk

(Greenberg dan Glick, 2008).

3.2 Diabetes Mellitus (DM)

3.2.1 Terminologi dan Epidemiologi

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kinerja

insulin atau kedua-duanya (ADA, 2010).

Menurut WHO, Diabetes Melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu

penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai

dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme

karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat dari insufisiensi fungsi insulin.

Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan produksi insulin oleh sel-sel

beta Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-

sel tubuh terhadap insulin (Depkes, 2008).

Diabetes Mellitus telah menjadi penyebab kematian terbesar keempat di

dunia. Setiap tahun ada 3,2 juta kematian yang disebabkan langsung oleh diabetes.

Terdapat 1 orang per 10 detik atau 6 orang per menit yang meninggal akibat

penyakit yang berkaitan dengan diabetes. Penderita DM di Indonesia sebanyak 4,5

juta pada tahun 1995, terbanyak ketujuh di dunia. Sekarang angka ini meningkat

menjadi 8,4 juta dan diperkirakan akan menjadi 12,4 juta pada tahun 2025 atau

urutan kelima di dunia (Tandra, 2008).

24
 Menurut penelitian, sekitar 16 juta orang Amerika menderita diabetes

(antara 6 dan 7% dari total populasi AS). Di seluruh dunia, prevalensi diabetes

diperkirakan dua kali lipat antara tahun 1994 dan 2010, dimana pada saat itu sekitar

240 juta orang akan menderita penyakit ini. Di Amerika Serikat, kejadian diabetes

meningkat seiring bertambahnya usia penduduk dan karena prevalensi obesitas

meningkat. Sayangnya, sekitar separuh orang Amerika yang menderita diabetes

saat ini tidak menyadari bahwa mereka memiliki penyakit ini. Sebagian besar

praktik gigi memiliki sejumlah besar pasien diabetes dalam populasi mereka.

Berdasarkan data prevalensi Amerika Serikat, rata-rata pada tempat praktik akan

mencakup antara 60 dan 70 individu diabetes untuk setiap 1.000 pasien, dan 30

sampai 35 pasien ini tidak terdiagnosis (ADA, 2010).

3.2.2 Klasifikasi

Klasifikasi etiologi Diabetes mellitus menurut American Diabetes

Association, 2010 adalah sebagai berikut:

3.2.2.1 Diabetes tipe 1 (Diabetes Insulin Dependent)

Diabetes tipe 1 terjadi akibat destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defisiensi insulin absolut. Diabetes tipe ini lebih sering terjadi pada usia remaja.

Lebih dari 90% dari sel pankreas yang memproduksi insulin mengalami kerusakan

secara permanen. Oleh karena itu, insulin yang diproduksi sedikit atau tidak

langsung dapat diproduksikan. Hanya sekitar 10% dari semua penderita diabetes

melitus menderita tipe 1. Diabetes tipe 1 kebanyakan pada usia dibawah 30 tahun.

25
Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan seperti infeksi virus atau faktor gizi

dapat menyebabkan penghancuran sel penghasil insulin di pankreas (Merck, 2008).

3.2.2.2 Diabetes tipe 2 (Diabetes Non Insulin Dependent)

Diabetes tipe 2 ini tidak ada kerusakan pada pankreasnya dan dapat terus

menghasilkan insulin, bahkan kadang-kadang insulin pada tingkat tinggi dari

normal. Akan tetapi, tubuh manusia resisten terhadap efek insulin, sehingga tidak

ada insulin yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Diabetes tipe ini sering

terjadi pada dewasa yang berumur lebih dari 30 tahun dan menjadi lebih umum

dengan peningkatan usia. Obesitas menjadi faktor resiko utama pada diabetes tipe

2. Sebanyak 80% sampai 90% dari penderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas.

Obesitas dapat menyebabkan sensitivitas insulin menurun, maka dari itu orang

obesitas memerlukan insulin yang berjumlah sangat besar untuk mengawali kadar

gula darah normal (Merck, 2008).

3.2.2.3 Diabetes tipe lain

1) Defek genetik fungsi sel beta.

2) DNA mitokondria.

3) Defek genetik kerja insulin.

4) Penyakit eksokrin pankreas :

a. Pankreatitis.

b. Tumor/ pankreatektomi.

c. Pankreatopati fibrokalkulus.

26
5) Endokrinopati.

a. Akromegali.

b. Sindroma Cushing.

c. Feokromositoma.

d. Hipertiroidisme.

6) Karena obat/ zat kimia.

7) Pentamidin, asam nikotinat.

8) Glukokortikoid, hormon tiroid.

3.2.3 Patofisiologi

Pemahaman tentang patofisiologi diabetes didasarkan pada pengetahuan

tentang dasar metabolisme karbohidrat dan aksi insulin. Mengikuti konsumsi

makanan, karbohidrat dipecah menjadi molekul glukosa di usus. Glukosa diserap

ke dalam aliran darah yang menaikkan kadar glukosa darah. Peningkatan glikemia

ini merangsang sekresi insulin dari sel beta pankreas. Insulin sangat dibutuhkan

oleh sebagian besar sel untuk memungkinkan masuknya glukosa. Insulin berikatan

dengan reseptor seluler tertentu dan memudahkan masuknya glukosa ke dalam sel,

yang menggunakan glukosa untuk energi. Peningkatan sekresi insulin dari pankreas

dan penggunaan seluler berikut hasil glukosa dalam menurunkan kadar glukosa

darah. Kadar glukosa yang lebih rendah kemudian mengakibatkan penurunan

sekresi insulin (Foster, 2006)

Jika produksi dan sekresi insulin diubah oleh penyakit, dinamika glukosa

darah juga akan berubah. Jika produksi insulin menurun, glukosa masuk ke dalam

27
sel akan terhambat, mengakibatkan hiperglikemia. Efek yang sama akan terlihat

jika insulin itu disekresikan dari pankreas namun tidak digunakan dengan benar

oleh sel target. Jika sekresi insulin meningkat, kadar glukosa darah bisa menjadi

sangat rendah (hipoglikemia) karena sejumlah besar glukosa masuk ke sel jaringan

dan sedikit tertinggal di aliran darah (Djokomulyanto, 1996).

Setelah makan, jumlah glukosa yang tersedia dari pemecahan karbohidrat

seringkali melebihi kebutuhan seluler glukosa. Glukosa berlebih disimpan di hati

dalam bentuk glikogen, yang berfungsi sebagai cadangan yang siap untuk

digunakan di masa depan. Bila energi dibutuhkan, simpanan glikogen di hati diubah

menjadi glukosa melalui glikogenolisis, meningkatkan kadar glukosa darah dan

menyediakan sumber energi selular yang dibutuhkan. Hati juga menghasilkan

glukosa dari lemak (asam lemak) dan protein (asam amino) melalui proses

glukoneogenesis. Glikogenolisis dan glukoneogenesis berfungsi untuk

meningkatkan kadar glukosa darah. Dengan demikian, glikemia dikendalikan oleh

interaksi kompleks antara saluran pencernaan, pankreas, dan hati.

Beberapa hormon dapat mempengaruhi glikemia (Tabel 3.1). Insulin adalah

satu-satunya hormon yang menurunkan kadar glukosa darah. Hormon counter-

regulatory seperti glukagon, katekolamin, hormon pertumbuhan, hormon tiroid, dan

glukokortikoid semuanya bertindak untuk meningkatkan kadar glukosa darah,

selain efeknya yang lain (Djokomulyanto, 1996).

28
 Tabel 3.1 Regulasi Hormon Glukosa Darah
Regulasi Hormon Glukosa Darah

Hormon Tempat Utama Produksi Efek pada Kadar

Hormon Glukosa Darah

Insulin Pancreas (sel beta) menurun

Glukagon Pancreas (sel alfa) meningkat

Hormon pertumbuhan Kelenjar pituitary meningkat

Hormone tiroid Kelenjar tiroid meningkat

Katekolamin (epinefrin) Kelenjar adrenal meningkat

(medulla)

Glukokortikoid Kelenjar adrenal meningkat

(korteks)

3.2.3.1 Patofisiologi pada Diabetes Tipe 1

Cacat patofisiologis yang mendasari diabetes tipe 1 adalah penghancuran

autoimun dari sel beta pankreas. Setelah penghancuran ini, individu tersebut

memiliki defisiensi insulin dan tidak lagi memproduksi insulin. Penghancuran sel

beta autoimun diperkirakan dipicu oleh peristiwa lingkungan, seperti infeksi virus.

Faktor kerentanan yang ditentukan secara genetis meningkatkan risiko fenomena

autoimun semacam itu.

Permulaan diabetes tipe 1 biasanya mendadak. Biasanya terjadi sebelum

usia 30 tahun, namun dapat didiagnosis pada usia berapa pun. Kebanyakan

penderita diabetes tipe 1 memiliki berat badan normal atau bertubuh kurus. Karena

29
pankreas tidak lagi memproduksi insulin, pasien diabetes tipe 1 sangat bergantung

pada insulin yang diberikan secara exogen untuk bertahan hidup. Orang dengan

diabetes tipe 1 sangat rentan terhadap ketoasidosis diabetik. Karena pankreas tidak

menghasilkan insulin, glukosa tidak bisa masuk ke sel dan tetap berada di aliran

darah. Untuk memenuhi kebutuhan energi seluler, lemak dipecah melalui lipolisis,

melepaskan gliserol dan asam lemak bebas. Gliserol diubah menjadi glukosa untuk

penggunaan seluler. Asam lemak diubah menjadi keton, menghasilkan peningkatan

kadar keton dalam cairan tubuh dan penurunan konsentrasi ion hidrogen (pH).

Keton diekskresikan dalam urin, disertai dengan sejumlah besar air. Akumulasi

keton dalam cairan tubuh, penurunan pH, kehilangan elektrolit dan dehidrasi akibat

buang air kecil yang berlebihan, dan perubahan sistem buffer bikarbonat

menyebabkan ketoasidosis diabetik (DKA). DKA yang tidak diobati bisa

mengakibatkan koma atau kematian (ADA,2010).

3.2.3.2 Patofisiologi pada Diabetes tipe 2

Defek patofisiologis yang mendasari diabetes tipe 2 tidak melibatkan

kerusakan sel beta autoimun. Sebaliknya, diabetes tipe 2 ditandai oleh tiga kelainan

berikut: (1) resistensi perifer terhadap insulin, terutama pada sel otot; (2)

peningkatan produksi glukosa oleh hati; dan, (3) sekresi insulin pankreas yang

berubah. Peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin umumnya terjadi pertama

kali dan akhirnya diikuti oleh gangguan sekresi insulin. Pankreas menghasilkan

insulin, namun resistensi insulin mencegah penggunaannya yang tepat pada tingkat

sel. Glukosa tidak bisa masuk ke sel target dan terakumulasi dalam aliran darah,

30
mengakibatkan hiperglikemia. Kadar glukosa darah tinggi sering merangsang

peningkatan produksi insulin oleh pankreas; Dengan demikian, tipe 2 penderita

diabetes seringkali memiliki produksi insulin yang berlebihan (hyperinsulinemia).

Selama bertahun-tahun, produksi insulin pankreas biasanya menurun sampai di

bawah tingkat normal (ADA, 2010).

3.2.4 Gambaran Klinis

DM tipe 1 dapat terjadi secara mendadak, sedangkan DM tipe 2 dapat terjadi

selama bertahun-taun tanpa tanda atau gejala yang mencolok. Pasien yang tidak

terdiagnosa DM dapat muncul dengan satu atau lebih tanda dan gejala dari

hiperglikemia yang meliputi polidipsia, polofagia, poliuria dan manifestasi akut

hiperglikemia. Pasien mungkin mengeluhkan penurunan berat badan yang tidak

dapat dijelaskan, buruknya atau lambatnya penyembuhan luka, penglihatan yang

kabur, perdarahan gingival, dan kerentanan yang tinggi terhadap infeksi dan mudah

lelah. Ketika komplikasi kontrol glukosa yang buruk berkembang, pasien

mengeluhkan gangguan penglihatan; gejala neurologis seperti mati rasa, pusing,

dan lemah; sakit dada; gejala gastrointestinal; gejala genitourinari, terutama

inkontinensia urin; dan disfungsi seksual (Foster, 2006).

3.2.5 Komplikasi

Komplikasi dari diabetes sendiri ada bermacam macam. Komplikasi dari

DM sendiri dapat di golongkan menjadi komplikasi akut dan komplikasi kronik.

Beberapa contoh dari komplikasi akut adalah :

1) Ketoasidosis diabetik (KAD)

31
 KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau

relatif dan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol

dan hormon pertumbuhan).

2) Koma Hiperosmolar Non Ketotik

Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar dari

600 mg% tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma melebihi 350 mosm.

Keadaan ini jarang mengenai anakanak, usia muda atau diabetes tipe non insulin

dependen karena pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi KAD, sedang

pada DM tipe 2 dimana kadar insulin darah nya masih cukup untuk mencegah

lipolisis tetapi tidak dapat mencegah keadaan hiperglikemia sehingga tidak timbul

hiperketonemia.

3) Hipoglikemia

Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg% tanpa gejala

klinis atau GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium parasimpatik

(lapar, mual, tekanan darah turun), stadium gangguan otak ringan (lemah lesu, sulit

bicara gangguan kognitif sementara), stadium simpatik (gejala adrenergik yaitu

keringat dingin pada muka, bibir dan gemetar dada berdebar-debar), serta stadium

gangguan otak berat (gejala neuroglikopenik : pusing, gelisah, penurunan kesadaran

dengan atau tanpa kejang).

Komplikasi kronik dari diabetes melitus sendiri dapat dibagi menjadi 2 yaitu

komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler.

Komplikasi mikrovaskuler terdiri dari:

32
1) Retinopati diabetik

Pada retinopati diabetik prolferatif terjadi iskemia retina yang progresif

yang merangsang neovaskularisasi yang menyebabkan kebocoran protein-protein

serum dalam jumlah besar. Neovaskularisasi yang rapuh ini berproliferasi ke bagian

dalam korpus vitreum yang bila tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa

terjadi perdarahan masif yang berakibat penurunan penglihatan mendadak. Hal

tersebut pada penderita DM bias menyebabkan kebutaan.

2) Neuropati diabetik

Neuropati diabetik perifer merupakan penyakit neuropati yang paling sering

terjadi. Gejala dapat berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk

terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa

terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari 7.

3) Nefropati diabetik

Ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200 ig/menit

pada minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan. Berlanjut menjadi

proteinuria akibat hiperfiltrasi patogenik kerusakan ginjal pada tingkat glomerulus.

Akibat glikasi nonenzimatik dan AGE, advanced glication product yang ireversible

dan menyebabkan hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi

sintesis nitric oxide sebagai vasadilator, terjadi peningkatan tekanan intra

glomerulus dan bila terjadi terus menerus dan inflamasi kronik, nefritis yang

reversible akan berubah menjadi nefropati dimana terjadi keruakan menetap dan

33
berkembang menjadi chronic kidney disease 8. komplikasi inilah yang akan dibahas

dalam penelitian ini.

Komplikasi makrovaskular yang sering terjadi biasanya merupakan

makroangiopati. Penyakit yang termasuk dalam komplikasi makrovaskular adalah

1) Penyakit pembuluh darah jantung atau otak

2) Penyakit pembuluh darah tepi

Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes, biasanya

terjadi dengan gejala tipikal intermiten atau klaudikasio, meskipun sering tanpa

gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul

(Al-Maskari, 2011).

3.2.6 Manajemen

Tujuan utama pengobatan diabetes mellitus adalah mencapai kadar gula

darah yang sedekat mungkin dengan nilai normal dan mencegah terjadinya

komplikasi diabetes. Tujuan lainnnya adalah mendapatkan berat badan yang

normal, menghindari hiperglikemia berkelanjutan atau hipoglikemia simtomatik,

menghindari diabetes ketoasidosis dan asidosis nonketotic, serta deteksi langsung

dan pengobatan komplikasi diabtes jangka panjang. Pengobatan utama dari diabetes

mellitus adalah diet, olahraga, pengendalian berat badan, dan medikasi. Obesitas

sangat umum terjadi pada DM tipe 2 dan memberikan konstribusi besar terhadap

resistensi insulin. Penurunan berat badan dan olahraga meningkatkan sensitivitas

jaringan terhadap insulin. Obat utama yang digunakan pada penderita DM tipe 1

34
adalah insulin, sedangkan pada DM tipe 2 penderita secara terkontrol meminum

obat meskipun kadang juga menggunakan insulin untuk meningkatkan kontrol

glikemik (Greenberg dan Glick, 2008).

Beberapa preparat oral tersedia untuk mengobati DM yang kebanyakan

digunakan untuk mengobati DM tipe 2 (tabel 3.2). Generasi pertama sulfonylureas

sudah digantikan dengan preparat generasi kedua yang lebih poten, lebih banyak

interaksi obat, dan sedikit menghasilkan efek samping. Sulfonylureas menstimulasi

sekresi insulin pankreas. Sulfonylureas mempunyai durasi kerja yang lama (12-24

jam, tergantung jenis obatnya) dan diminum 1-2 kali sehari. Hipoglikemi

merupakan efek samping mayor dari sulfonylurea repaglinide juga menstimulasi

sekresi insulin pancreas meskipun farmakodinamik dan farmakokinetik nya

berbeda dengan sulfonylureas. Repaglinide diabsorbsi secara cepat dan mencapai

kadar puncak di dalam plasma darah dalam 30 sampai 60 menit. Obat diminum

bersama makanan agar kadar glukosa di dalam plasma tidak langsung naik

(Greenberg dan Glick, 2008).

Metformin merupakan preparat biguanide yang menurunkan glukosa dalam

plasma terutama dengan mencegah glikogenolisis di hati. Metformin juga

meningkatkan penggunaan insulin serta menangkal resistensi insulin yang terjadi

pada DM tipe 2. Metformin tidak merangsang peningkatan sekresi insulin sehingga

hipoglikemia jarang terjadi pada obat ini.

Agen thiazolidinedione (troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone)

meningkatkan sensitivitas jaringan terhadap insulin, sehingga meningkatkan

penggunaan glukosa dan menurunkan kadar glukosa darah. Obat ini juga

35
menurunkan glukoneogenesis hati. Seperti metformin, thiazolidinediones

umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia.

Acarbose memiliki mekanisme aksi yang berbeda dengan preparat lain yang

digunakan dalam manajemen DM. Acarbose diberikan dengan makanan yang

bertujuan memperlambat pencernaan dan pengambilan karbohidrat dari usus dan

tidak mungkin menyebabkan hipoglikemia (Greenberg dan Glick, 2008).

Tabel 3.2 Agen oral untuk pengobatan diabetes mellitus

Klasifikasi Agen Nama Generik
Agen Oral Sulfonylurea/First generation Chlorpropamide
Tolazamide
Tolbutamide
Acetohexamide
Sulfonylurea/Second generation Glyburide
Glipizide
Glimeperide
Meglitinides Repaglinide
Nateglinide
Biguanides Metformin
Thiazolidinediones Rosiglitazone
Pioglitazone
A-glucosidase inhibitors Acarbose
Miglitol
Injeksi Amylin analogues Pramlintide
Glucagon-like peptide-1 analoges Exanatide

Semua pasien DM tipe 1 menggunakan insulin eksogen, sama seperti DM

tipe 2. Insulin diambil melalui injeksi subkutan menggunakan syringe. Pompa infus

insulin mengantarkan insulin melalui kateter subkutan. Ada berbagai variasi

persiapan insulin dan berbeda dalam onset, puncak aktivitas, dan durasi

aktivitasnya serta digolongkan sebagai long, intermediate, short, atau rapid acting

(tabel 3.3) (Greenberg dan Glick, 2008).

36
 Tabel 3.3 Tipe insulin
Tipe Klasifikasi Onset (h) Peak activity Durasi (h)
(h)
Insulin long-acting onset 2 h - 20 ≥ 24 h
glargine
Insulin long-acting onset 2 h - 6-24 h
detemir
Ultralente long-acting 6-10 12-16 20-30
Lente Intermediate 3-4 4-12 16-20
acting
NPH Intermediate 2-4 4-10 14-18
acting
Regular Short acting 0.5-1.0 2-3 4-12
Lispro Rapid acting 0.25 0.5-1.5 <5
Inhaled Rapid acting Onset 0 2-0.4 h Peak 30-90
insulin min
NPH =
Neutral
Protamine
Hagedorn.

Komplikasi terapi insulin yang paling umum terjadi adalah hipoglikemia

yang merupakan keadaan darurat yang berpotensi mengancam jiwa. Meskipun

hipoglikemia dapat terjadi pada pasien yang menggunakan preparat oral seperti

sulfonylurea, hal ini jauh lebih umum terjadi pada orang yang menggunakan

insulin. Mengintensifkan rejimen pengobatan untuk DM meningkatkan risiko

hipoglikemia. Dengan demikian, manfaat jangka panjang dari berkurangnya

komplikasi diabetes yang terlihat dengan perawatan intensif harus dipertimbangkan

terhadap peningkatan risiko glukosa darah rendah simtomatik. Sepertiga episode

hipoglikemik parah mengakibatkan kejang atau kehilangan kesadaran dan 36%

episode terjadi tanpa gejala peringatan bagi pasien diabetes. Fenomena yang

dikenal sebagai "ketidakharmonisan hipoglikemia" lebih sering terjadi pada pasien

37
diabetes dengan kontrol glikemik yang baik dibandingkan mereka yang memiliki

kontrol buruk (Greenberg dan Glick, 2008).

3.2.7 Manifestasi Oral

Terdapat banyak gejala oral pada pasien dengan diabetes mellitus (DM),

terutama berhubungan dengan kontrol kadar gula. Gejala yang mengganggu mukosa

misalnya, rasa terbakar, gangguan penyembuhan luka, meningkatnya insidensi

infeksi, dan infeksi candida (terutama kandidiasis pseudomembran akut pada lidah,

mukosa bukal, dan gusi). Xerostomia dan pembesaran kelenjar saliva bilateral atau

sialadenitis (terutama kelenjar parotis) dapat muncul, dan keduanya berhubungan

dengan rendahnya kontrol kadar glikemik (Greenberg dan Glick, 2008).

Pengobatan yang dilakukan oleh pasien DM untuk keadaan yang terkait atau

tidak terkait dengan kondisi sistemik dapat menyebabkan hipofungsi saliva

sehingga muncul xerostomia yang diakibatkan dari pengobatan diabetes itu sendiri.

Permukaan mukosa yang kering yang disebabkan oleh keluaran saliva yang tidak

adekuat mudah teriritasi, sehingga menyebabkan ulserasi mukosa minor, sensasi

terbakar, dan peningkatan kemungkinan pertumbuhan berlebih dari jamur

(Greenberg dan Glick, 2008).

Neuropati sistem otonom juga dapat menyebabkan perubahan sekresi ludah

karena aliran saliva dikendalikan oleh jalur simpatik dan parasimpatis. Tingginya

insidensi dan tingkat keparahan karies pada pasien diabetes melitus dikaitkan

dengan xerostomia, peningkatan kadar glukosa cairan gingiva crevicular, dan

peningkatan akumulasi plak gigi (Greenberg dan Glick, 2008).

38
 DM juga merupakan faktor resiko terhadap prevalensi dan tingkat

keparahan gingivitis dan periodontitis. Bergantung pada tingkat kontrol glikemik,

DM menyebabkan peradangan gingiva sebagai respons terhadap plak bakteri lebih

banyak daripada yang terlihat pada individu non-diabetes atau DM yang terkontrol

dengan baik (Greenberg dan Glick, 2008).

Hiperglikemia meningkatkan kadar glukosa pada cairan crevicular gusi. Hal

ini dapat mengganggu penyembuhan luka periodontal secara signifikan dengan

mengubah interaksi antara sel dan matriks ekstraselularnya di dalam periodontium.

Perubahan vaskularisasi yang terjadi pada retina, glomerulus, area perineural pada

pasien DM yang tidak terkontrol, juga ditemukan pada periodontium, sehingga,

periodontitis lebih sering ditemukan pada pasien dengan kontrol glikemik yang

buruk. Selain hiperglikemia, kebersihan gigi dan mulut yang buruk, serta merokok

berkontribusi terhadap meningkatnya insidensi dan keparahan penyakit periodontal

pada pasien dengan DM (Greenberg dan Glick, 2008).

3.2.8 Dental Manajemen

Secara umum pasien dengan DM terkontrol baik dan pasien non-diabetes

mempunyai resiko, progresifitas, dan respon yang serupa terhadap prosedur dental.

Tetapi bagaimanapun, respon pasien DM terhadap terapi bergantung terhadap

faktor yang spesifik pada tiap individu, termasuk kontrol glikemik, penyakit

sistemik, diet, kebersihan mulut, dan kebiasaan (alcohol yang berlibihan dan

merokok). Misalnya, pada pasien dengan DM yang memiliki kebersihan mulut

yang buruk, kebiasaan merokok, pemeriksaan gigi yang tidak teratur, dan diet tinggi

39
karbohidrat yang mudah terfermentasi, lebih mungkin mengalami penyakit oral

seperti karies dan periodontitis. Pasien tersebut lebih mungkin mengalami respon

terapi yang lebih lambar daripada pasien DM tanpa faktor- faktor tersebut

(Greenberg dan Glick, 2008).

Kontrol glikemik mempunyai peranpenting terhadap respon pasien DM

terhadap operasi periodontal. Pasien DM yang terkontrol buruk lebih mudah

terkena infeksi dentoalveolar, respon terapi periodontal yang buruk baik operatif

dan non-operatif, dan perbaikan jangka pendek biasanya diikuti regresi dan

kekambuhan penyakit. Oleh karena itu, sangat penting untuk dokter gigi untuk

memiliki catatan mengenai kadar gula setiap pasien baik sebelum, selama

pengobatan, dan memelihara hubungan kerja yang baik terhadap setiap pasien.

Antibiotic prifilaksis perlu diberikan pada pasien dengan HbA1c >11-12%, dan

ditemukan tanda infeksi bakteri rekuren. Tenaga medis mulut diharapkan

mengetahui pemeriksaan- pemeriksaan umum yang dilakukan untuk diagnosis dan

monitor DM, juga diharapkan memiliki alat untuk mengukur kadar gula yang dapat

memberikan hasil segera jika dibutuhkan. Alat tersebut terutama penting dimana

operasi atau presedur gigi berlansung lama, sehingga hipoglikemik dapat dihindari

(Greenberg dan Glick, 2008).

Tahap pertama untuk terapi pasien gigi dengan DM yaitu dengan

menentukan tipe DM, metode terapi, kontrol, adanya komplikasi. Komplikasi

medis yang berhubungan dengan DM memerlukan pemeriksaan lanjutan, karena

dapat berdampak pada pelayanan kesehatan gigi. Misalya hipertesi, penyakit

kardiovaskular, dan gangguan ginjal, membutuhkan monitor tekanan darah dan

40
modifikasi penggunaan obat antikoagulan sebelum dan setelah presedur. Apabila

pasien memiliki gangguan ginjal, obat yang berpotensi nefrotoksis harus dihindari

atau ditinjau ulang dosisnya. Pasien dengan hemodialisa adalah pasien dengan

immunocompromised dan beresiko terhadap endarteritis dan endocarditis

(Greenberg dan Glick, 2008).

Prosedur bedah dentoalveolar dan oral harus direncanakan dengan hati-hati

untuk mengurangi risiko hipoglikemia dan nutrisi. Glucometers sangat berguna

untuk memeriksa kadar glukosa darah sebelum prosedur ini. Jika kadar glukosa

pada umumnya di bawah 60 mg / dl, diperlukan prosedur khusus untuk pengobatan,

prosedur gigi mungkin harus dijadwal ulang, dan konsultasi medis harus diminta.

Pasien yang menjalani prosedur operasi periodontal atau oral selain ekstraksi

tunggal dan sederhana harus diberi instruksi diet setelah operasi; Instruksi ini harus

dibuat dengan masukan dari dokter dan ahli gizi pasien. Kandungan kalori total dan

rasio protein / karbohidrat / lemak makanan harus tetap identik sehingga kontrol

glikemik yang tepat dipertahankan. Jika ada infeksi mulut akut, terutama pada DM

yang tidak terkontrol dengan baik, antibiotik harus diberikan dan modifikasi yang

sesuai mungkin diperlukan pada obat pasien. Misalnya, perlu menaikkan dosis

insulin untuk mencegah hiperglikemia terkait dengan rasa sakit dan tekanan infeksi;

Namun, setiap perubahan obat harus dilakukan oleh dokter pasien (Greenberg dan

Glick, 2008).

Penjadwalan janji sering ditentukan oleh rejimen pengobatan individu.

Secara tradisional, direkomendasikan bahwa pasien yang kompleks secara medis,

termasuk pasien DM, menerima perawatan gigi di pagi hari untuk mengurangi stres,

41
namun ini mungkin tidak berlaku untuk beberapa pasien DM. pelepasan epinefrin

endogen dari stres dapat memiliki efek kontra-regulasi pada aksi insulin, yang

menyebabkan hiperglikemia. Oleh karena itu, dokter gigi harus meninjau ulang

dengan obat diabetes pasien, makanan, dan cairan yang diambil sebelum prosedur

dental (Greenberg dan Glick, 2008).

Umumnya, waktu terbaik untuk perawatan gigi adalah sebelum atau

sesudah periode puncak aktivitas insulin. Hal ini mengurangi risiko reaksi

hipoglikemik perioperative. Bagi mereka yang mengonsumsi insulin, risiko

hipoglikemia terbesar akan terjadi sekitar 30 sampai 90 menit setelah menyuntikkan

lispro insulin, 2 sampai 3 jam setelah insulin reguler, dan 4 sampai 10 jam setelah

insulin NPH atau lente insulin. Rekomendasi umum untuk pasien DM adalah bahwa

dokter gigi harus membantu dalam memperbaiki kebiasaan merusak kesehatan

pasien sendiri. Ini termasuk merokok, kebiasaan makan yang buruk, penggunaan

obat diabetes yang tidak tepat, pemantauan glukosa yang jarang, kunjungan yang

tidak memadai ke dokter, dan kebersihan mulut yang tidak memadai dan olahraga

(Greenberg dan Glick, 2008).

3.3 Epidermal Growh Factor (EGF)

3.3.1 Terminologi

EGF adalah polipeptida M-605 yang bisa menstimulasi atau menginhibisi

proliferasi dan diferensiasi banyak sekali sel. EGF merupakan bagian dari komplek

growth factor dan dengan reseptornya ia bersama-sama membantu untuk

memodulasi pertumbuhan sel. EGF dilepaskan oleh sel, dan kemudian merangsang

42
pertumbuhan sendiri, atau dengan sel tetangga, dan merangsang kemampuan

mereka membelah. Reseptor pada permukaan sel berikatan dengan EGF dan

menyampaikan sinyal. EGF merangsang proliferasi dan keratinisasi dari berbagai

jaringan epidermal in vivo dan in vitro (Putri dan Sriwidodo, 2017).

EGF merupakan protein kecil yang berfungsi untuk meningkatkan

pertumbuhan epidermal dan keratinasi. Faktor pertumbuhan epidermal ini secara

langsung merangsang proliferasi sel epidermis dan tindakan stimulasi ini bebas dari

faktor sistemik atau hormonal lainnya. Faktor ini berperan sangat penting dalam

menjaga kesehatan mulut, mempercepat penyembuhan luka dan menjaga mukosa

(Tripathi, 2015).

Faktor pertumbuhan ini, pertama kali diidentifikasi pada kelenjar air liur

tikus. Dr. Stanley Cohen melakukan studi ekstensif mengenai faktor pertumbuhan

epidermal. Dia mengidentifikasi dan mengisolasinya dari air liur tikus dan

mempelajari perannya pada proliferasi sel dan diferensiasi.

Studi komparatif yang dilakukan Margaret Nial mengenai penyembuhan

luka pada tikus sialektomi dan non sialektomi menyimpulkan bahwa tikus

sialektomi sembuh lebih lambat dibandingkan tikus non sialektomi dan faktor

pertumbuhan epidermal merupakan penyusun penting air liur yang meningkatkan

penyembuhan luka.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Gregory L. Brown pada kulit manusia

membuktikan bahwa faktor pertumbuhan epidermal berperan penting dalam

penyembuhan dini luka kulit. Selama periode 1999 sampai 2006 salep yang

43
mengandung faktor pertumbuhan epidermal menjadi golden standar untuk

meningkatkan penyembuhan sini luka penderita diabetes.

Oxford GE dan teman-temannya mengevaluasi 21 pasien diabetes untuk

menentukan konsentrasi faktor pertumbuhan epidermal dalam air liur. Mereka

menemukan bahwa faktor pertumbuhan epidermal dalam air liur orang diabetes

lebih sedikit dibandingkan yang tidak menderita diabetes. Berkurangnya faktor

pertumbuhan epidermal tidak hanya meningkatkan resiko penyakit periodontal

tetapi juga mengganggu penyembuhan luka.

Nagy A dkk, menunjukkan peningkatan penyembuhan ulkus di mulut pada

tikus diabetes saat suplemen faktor pertumbuhan epidermal diberikan dalam air

minum. Pemberian faktor pertumbuhan eksternal tidak hanya mengembalikan ke

tingkat yang dibutuhkan tetapi juga meningkatkan penyembuhan luka.

3.3.2 Mekanisme kerja

Secara khusus, EGF berinteraksi dengan reseptornya di seluruh epidermis

terutama di lapisan basal menaikkan pertumbuhan epitel melalui aktivasi beberapa

jalur. Pengikatan EGF ke reseptornya menghasilkan dimerisasi dan autofosforilasi.

Proses ini mengaktifkan mitogen aktif dari jalur protein kinase, akhirnya

mempengaruhi fosforilasi dari banyak faktor transkripsi dan pengeluaran kalsium

oleh aktivasi protein kinase C. EGF juga menaikkan regenerasi epidermis dan

epitelisasi kornea oleh sejumlah tindakan. Tindakan tersebut termasuk

meningkatkan proliferasi sel epitel dan migrasi ke luka, merangsang produksi

protein seperti fibronektin, dan meningkatkan jumlah fibroblas pada luka. Ketika

44
fibroblast dalam jumlah banyak, pelepasan kolagen oleh makrofag banyak juga.

Kolagen terbentuk dalam struktur α-heliks. Penyilangan antara helai serat kolagen

menghasilkan fiber yang cukup tahan terhadap kerusakan. Oleh karena itu kolagen

memiliki peran penting dalam struktur mamalia selain pentingnya dalam

penyembuhan luka. EGF memainkan peran penting dalam penyembuhan luka. EGF

bekerja pada sel-sel epitel dan fibroblas, menaikkan pemulihan kerusakan epitel.

Sejauh ini, penelitian yang ada telah menyarankan bahwa penerapan rhEGF

(recombinan human epidermal growth factor) di samping pengobatan standar

mampu meningkatkan tingkat penyembuhan (Putri dan Sriwidodo, 2017).

Faktor pertumbuhan epidermal bersifat mitogenik baik untuk sel normal

maupun neoplastik namun satu-satunya tindakan untuk mencegah karsinogenesis

belum terbukti. Pada penggunaan di rongga mulut faktor pertumbuhan epidermal

sebagai agen terapeutik untuk meningkatkan penyembuhan luka oral terbatas. Ada

sedikit sekali penelitian mengenai penggunaan faktor pertumbuhan epitel dalam

pengelolaan penyembuhan luka di rongga mulut. Dalam kasus kami, kami

menggunakannya dengan hati-hati dan menghentikan penerapannya setelah

epitelisasi dimulai. Hasilnya sangat bagus dan kami merekomendasikan studi lebih

lanjut dengan jumlah pasien diabetes yang lebih banyak dalam penelitian (Tripathi,

2015).

3.3.3 Peran Growth Factor dalam penyembuhan luka

Growth factor memainkan peran penting dalam komunikasi antara sel-sel

dan mereka. Pada transmisi sinyal, growth factor mengatur perkembangan dan

45
pertumbuhan normal dengan merangsang dan menghambat proses seperti

proliferasi sel, diferensiasi, migrasi, dan adhesi. Inisiasi kegiatan ini terjadi ketika

growth factor mengikat reseptor dari sel target, dan tingkat dan jenis respon

diperintah oleh identitas kimia, konsentrasi dan durasi kerja. Growth factor dapat

disintesis dan disekresi oleh berbagai jenis jaringan dan telah terbukti berperan

dalam pembelahan sel dan mempertahankan fase perbaikan jaringan (Benneth,

1993).

Penyembuhan luka adalah proses perbaikan jaringan yang melibatkan

respon jaringan terhadap cedera. Semuanya rangkaian biologis yang dimulai dari

hemostasis tapi kemudian melibatkan respon inflamasi, pembentukan jaringan ikat,

menutup luka dengan epitel, dan menyembuhkan luka. Penyembuhan luka, dibagi

menjadi tiga tahap: (1) inflamasi, (2) fibroplasia, dan (3) pematangan [13]. Setiap

tahapan dikendalikan dan diatur oleh zat biologis aktif yang disebut growth factor.

Growth factor adalah polipeptida yang mengontrol pertumbuhan, diferensiasi, dan

metabolisme sel. Growth Factor ini adalah molekul hormon yang berinteraksi

dengan reseptor permukaan sel khusus untuk mengontrol proses perbaikan jaringan.

Meskipun mereka hanya dalam jumlah nanogram, tapi mereka memiliki pengaruh

kuat pada penyembuhan dan perbaikan luka (Davidson, 1995).

3.3.4 Efek Samping Epidermal Growth Factor

Efek samping penggunaan EGF umumnya ringan sampai sedang, seperti

yang dirangkum dalam tabel studi keamanan EGF. Menurut penelitian injeksi EGF

disertai rasa sakit. Iritasi kulit adalah efek samping yang paling umum dari

46
pengobatan EGF topikal. Efek samping akan lebih terlihat pada dosis EGF yang

lebih tinggi daripada dosis yang lebih rendah. Efek samping yang berat hingga fatal

tidak secara langsung terkait dengan administrasi EGF melainkan disebabkan oleh

komorbiditas pasien.

Tabel 3.4 Studi Keamanan EGF

Studi Efek samping Efek Samping Berat
Ringan/Menengah
Acosta et al, Cuba Nyeri saat infiltrasi Nyeri dada, demam
(tahun) sementara, otot tremor,
pusing, dan muntah
Viswanathan and Ruam, nyeri topikal,
Pendsey, India iritasi kulit

Fernandez-Montequin, Sepsis topikal, sensasi Anemia dan nyeri dada,

et al, Cuba terbakar, tremor, perut akut, dan aritmia
menggigil, nyeri lokal yang fatal
Tuyet et al, Vietnam Overgranulasi
Fernandez-Montequin et Nyeri di situs Infeksi berat, selulitis,
al, Cuba administrasi, sensasi gagal ginjal, infark
terbakar, menggigil, miokard, pneumonia,
infeksi lokal, menggigil, edema paru akut, abses
anemia, demam, mual, lutut
muntah

47
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien pria berusia 45 tahun datang ke bagian instalasi rawat

jalan (IRJ) bedah mulut dan maksilofasial didiagnosis menderita Non Healing

Minor Aphthous Ulcer. Berdasarkan anamnesis, pasien mengaku merasakan sakit

pada palatum ketika tersentuh. Pasien mengalami gejala asimtomatik sejak 6 bulan

yang lalu ketika ulser masih berukuran kecil di palatum, kemudian berkembang

ukurannya menjadi lebih besar (8mm). Aphthae minor umumnya terletak di mukosa

labial atau bukal, palatum dan dasar mulut. Mereka bisa tunggal atau ganda, dan

cenderung berukuran kecil (berdiameter kurang dari 1 cm) dan dangkal. Aphthae

mayor lebih besar (berdiameter lebih dari 1 cm) dan melibatkan ulserasi lebih

dalam. Aphthae mayor juga mungkin lebih cenderung bekas luka dengan

penyembuhan. Herpetiform aphthae seringkali lebih banyak dan vesikular pada

morfologi. Pada pasien di kasus ini ulser yang timbul merupakan aphthae minor.

Berdasarkan hasil anamnesa, pasien mengaku bukan perokok maupun

tembakau. Pasien bekerja di pemerintahan dalam bidang kesejahteraan masyarakat.

Pasien mengaku sering merasa stres karena beban kerja yang berlebihan. Salah satu

faktor yang memperlambat proses penyembuhan, yaitu stres. Secara fisiologis

ketika stres terjadi pada tubuh, maka sistem hormon dan sistem saraf otonom akan

terpengaruh. Saat stres, tubuh akan menghasilkan hormon kortisol. Hormon ini

memiliki efek anti inflamasi, supresi neutrofil, menghambat pembentukan fibroblas

dan sintesis kolagen.

48
 Ketika tubuh mengalami trauma, maka segera terjadi respon inflamasi dan

migrasi leukosit ke daerah luka. Leukosit yang pertama kali berperan adalah

neutrofil. Neutrofil ini berperan sebagai fagosit untuk mengontrol kontaminasi

lokal dan mencegah infeksi. Neutrofil melepaskan protease yaitu elastase dan

kolagenase yang berfungsi untuk memperbaiki kerusakan sel, merubah matriks

ekstrseluler, dan membersihkan luka dari sel yang rusak. Luka yang bersih bebas

infeksi akan memperbaiki penyembuhan luka. Selanjutnya juga, neutrofil akan

mengaktifkan makrofag, melepaskan sitokin, memacu sel fibroblas, dan keratinosit

untuk penyembuhan luka. Jika neutrofil ini dihambat kerjanya oleh kortisol maka

proses penyembuhan luka pun akan semakin lama.

Sebelumnya, pasien berkonsultasi dengan dokter gigi setempat dan

diberikan resep antiseptik lokal dan anti inflamasi oral. Setelah meminum obat, rasa

sakit berkurang tetapi ulser belum sembuh. Pasien berkonsultasi lebih lanjut ke ahli

otolaringologi yang memberikan rujukan untuk menguji kadar gula dalam darah,

serta memberikan resep kortikosteroid lokal dan oral rebamipide untuk diminum

selama satu minggu. Keluhan pasien yang tidak kunjung sembuh, kemudian pasien

datang ke bagian instalasi rawat jalan bedah mulut dan maksilofasial.

Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 5 tahun dan meminum obat

hipoglikemik oral secara teratur. Hasil pemeriksaan ekstraoral tidak terdapat

pembesaran kelenjar getah bening. Sedangkan hasil pemeriksaan intra oral,

ditemukan ulser di bagian palatum sebelah kiri dengan diameter 8mm. Tepi ulser

dikelilingi eritem dan bagian tengah ulser dipenuhi jaringan granulasi. Pemeriksaan

penunjang didapatkan gula darah puasa sebesar 156 mg/dl (normal: 70-130 mg/dl),

49
tingkat post prandial 210 mg/dl (normal : 110-199 mg/dl), dan kadar Hb A1c

sebesar 7,6% (normal: 5,7-6,9%). Pada evaluasi dental pada pasien yang

mengetahui bahwa dirinya memiliki diabetes, pasien pada kasus ini termasuk pada

kategori pasien resiko sedang. Pasien pada kategori ini, memiliki metabolisme yang

terkontrol, gula darah puasa dibawah 250 mg/dl, dan HbA1c diantara 7-9%.

Reccurent Apthous Stomatitis memiliki beberapa diagnosis banding yaitu

ulser traumatik dan infeksi Herpes Simpleks Virus. Pada kasus ini, ulser ini bukan

merupakan ulser traumatic karena ulser traumatik biasanya ditemukan pada mukosa

yang sering terkena trauma gigitan seperti mukosa bukal, tepi lateral lidah, atau

bibir. Ulser pada mukosa oral yang merupakan manifestasi infeksi Herpes Simpleks

Virus merupakan vesikel yang kemudian ruptur, disertai dengan rasa sakit seperti

terbakar dan gatal. Umumnya lesi herpetik ditemukan pada mukosa mulut

berkeratin seperti gingival, palatum, dan alveolar ridge. Selain itu, ditemukan pula

krusta pada vermilion bibir. Pada kasus ini tidak terdapat vesikel dan krusta pada

pasien, sehingga ulser pada pasien ini juga bukan merupakan manifestasi dari

infeksi Herpes Simpleks Virus.

Menurut beberapa literatur, penyebab RAS belum diketahui secara pasti

akan tetapi terdapat beberapa faktor predisposisi yang dapat memicu timbulnya

RAS. Berdasarkan hasil anamnesis di atas, dapat diduga faktor predisposisi yang

menimbulkan RAS pada kasus ini adalah penyakit sistemik yaitu diabetes mellitus.

Hampir semua organ vital/sistem organ dalam tubuh sangat dipengaruhi

oleh diabetes. Sejumlah faktor bertanggung jawab untuk apthous ulcer pada

penderita diabetes, salah satunya mengurangi sekresi epidermal growth factor pada

50
saliva dan mengurangi laju alir saliva. Pengobatan yang dilakukan oleh pasien DM

dapat menyebabkan hipofungsi saliva sehingga muncul xerostomia yang

diakibatkan dari pengobatan diabetes itu sendiri. Permukaan mukosa yang kering

yang disebabkan oleh keluaran saliva yang tidak adekuat mudah teriritasi, sehingga

menyebabkan ulserasi mukosa minor, sensasi terbakar, dan peningkatan

kemungkinan pertumbuhan berlebih dari jamur.

Pengobatan pada tahap awal diberikan pada diabetologist yang

berpengalaman untuk mengontrol level gula darah. Diabetologist memodifikasi

terapi obat untuk pasien menjadi Repaglinide 1mg ditambah Metformin 500 mg

satu hari sekali dan 20 unit analog premixed (30/70). Pembatasan diet dan olahraga

ringan juga disarankan. Salep yang mengandung epidermal growth factor 60 mcg

dan salep lain yang mengandung kombinasi Metronidazol 1% w/w dan

Klorheksidin 0,25% w/w 1 mg mulai diberikan. Antioksidan oral ditambah

lycopene dan prednisolon 20 mg dua kali sehari juga dimulai.

Faktor pertumbuhan epidermal merupakan protein kecil yang berfungsi

untuk meningkatkan pertumbuhan epidermal dan keratinasi. Faktor pertumbuhan

epidermal ini secara langsung merangsang proliferasi sel epidermis dan tindakan

stimulasi ini bebas dari faktor sistemik atau hormonal lainnya. Faktor ini berperan

sangat penting dalam menjaga kesehatan mulut, mempercepat penyembuhan luka

dan menjaga mukosa. EGF memainkan peran penting dalam penyembuhan luka.

EGF bekerja pada sel-sel epitel dan fibroblas, menaikkan pemulihan kerusakan

epitel. Secara khusus, EGF berinteraksi dengan reseptornya di seluruh epidermis

terutama di lapisan basal menaikkan pertumbuhan epitel melalui aktivasi beberapa

51
jalur. Pengikatan EGF ke reseptornya menghasilkan dimerisasi dan autofosforilasi.

Proses ini mengaktifkan mitogen aktif dari jalur protein kinase, akhirnya

mempengaruhi fosforilasi dari banyak faktor transkripsi dan pengeluaran kalsium

oleh aktivasi protein kinase C. EGF juga menaikkan regenerasi epidermis.

Tindakan tersebut termasuk meningkatkan proliferasi sel epitel dan migrasi ke luka,

merangsang produksi protein seperti fibronektin, dan meningkatkan jumlah

fibroblas pada luka. Ketika fibroblast dalam jumlah banyak, pelepasan kolagen oleh

makrofag banyak juga. Penyilangan antara helai serat kolagen menghasilkan fiber

yang cukup tahan terhadap kerusakan.

Dalam 5 hari setelah pengobatan PP dan level puasa pasien masing-masing

128 dan 95, tetapi tidak ada tanda-tanda ulser akan sembuh. Pada hari ke-8

epitelisasi pada margin ulser terlihat menjadi setengah dari daerah ulser pada hari

ke-14. Aplikasi Epidermal growth factor dihentikan dari hari ke-14 dan dosis

prednisolon oral diruncingkan menjadi 10 mg dua kali sehari sedangkan salep

metronidazol dan klorheksidin dilanjutkan. Pada hari ke 21 terdapat epitelisasi

lengkap dari ulser.

52
 BAB V

SIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan klinis dan penunjang, pasien

didiagnosa menderita RAS major. RAS yang dialami pasien berasal dari faktor

penyakit sistemik dan pengobatannya. Pasien mengaku memiliki riwayat diabetes

sejak 5 tahun dan meminum obat hipoglikemik oral secara teratur. Hal ini sesuai

dengan faktor predisposisi RAS yaitu adanya penyakit sistemik yaitu diabetes

mellitus dan obat yang diminum secara teratur selama 5 tahun.

Terapi yang diberikan melalui dua pendekatan, yaitu secara non

farmakologis dan farmakologis. Pada pendekatan non farmakologis, diabetelogist

menyarankan untuk pembatasan diet dan melakukan olahraga ringan. Sedangkan

secara farmakologis, diberikan Repaglinide 1mg ditambah Metformin 500 mg serta

20 unit analog premixed (30/70) untuk mengontrol gula darah. Untuk mengobati

RAS, operator memberikan salep yang mengandung epidermal growth factor 60

mcg dan salep lain yang mengandung kombinasi Metronidazol 1% w/w dan

Klorheksidin 0,25% w/w 1 mg u serta antioksidan oral ditambah lycopene dan

prednisolon 20 mg.

Epidermal Growth Factor memiliki peran yang penting dalam

penyembuhan luka. Epidermal growth factor menaikkan kadar fibroblast yang akan

menaikkan kadar kolagen sehingga bisa menaikkan tingkat penyembuhan luka.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Al-Maskari, A.Y. et al. Oral manifestations and complications of diabetes mellitus:

a review. Sultan Qaboos University Medical Journal, 2011; 11(2):179.

Anura, A. 2014. Traumatic oral mucosal lesions: a mini review and clinical update.
OHDM - Vol. 13 - No. 2 - June, 2014. School of Medicine and Dentistry,
James Cook University: Australia.

Clark, David. 2013. How Do I Manage a Patient with Aphtous Ulcers?.Canada:

Journal of the Canadian Dental Association, Vol 79, hal 48.

Delong, L. dan N. Burkhart. 2013.General and Oral Pathology for The Dental
Hygienist 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Greenberg, M.S. and M, Glick. 2008. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and
Treatment. 11th ed. United States: BC Decker Inc.

Guallar, I. B., et.al. 2014. Treatment of recurrent aphthous stomatitis. A literature

review. J. Clin Exp Dent. 6 (2): 168-174 pp.
Guyton, A.C. & J.E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. EGC:
Jakarta.

Jurge, S., et al. 2006. Recurrent aphthous stomatitis. Blackwell Munksgaard: UK.

Looker, Terry and Gregson, Olga. 2005. Managing Stress Mengatasi Stres Secara
mandiri. BACA: Yogyakarta.

Mcbride, David. R. 2000. Management of Aphtous Ulcers. Lynn, Massachusetts:

Am Fam Physician Journal, Vol. Jul 1; 62(1), hal: 149-154.

Nasution, H. 2011. Gambaran coping stress pada wanita madya dalam menghadapi
pramenopause. Skripsi pada fakultas psikologi, Universitas Sumatera Utara:
Medan.
Ngan, Vanessa. 2016. Aphtous Ulcers.
https://www.dermnetnz.org/topics/aphthous-ulcers/

Pratiknyo M, Hendarmin S. 2007. Aspek Klinik dan Penanggulangan Penyakit

Alergi (Clinical Aspect and Treatment of Allergy). Jakarta: Jurnal PDGI, Vol.
57 No. 3; 77-81.
Preeti, L. et al. Recurrent aphthous stomatitis. Journal of oral and maxillofacial
pathology: JOMFP, 2011; 15(3): 252

54
Putri, Dinar E.D. dan Sriwidodo. 2017. Peranan Epidermal Growth Factor Pada
Penyembuhan Luka Pasien Ulkus Diabetes. Farmaka: volume 14 no 14.
Fakultas Farmasi, Universitas Padjadjaran: Bandung.

Rajendran. 2009. Shafers Textbook of Oral Patology. Delhi: Elsevier.

Scully, C. 2008. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and
Treatment 2nd ed. Elsevier: Philadelphia.

Soetiarto, F., et al. 2009. Hubungan antara recurrent aphthae stomatitis dan kadar
hormon reproduksi wanita. Bul. Penelit. Kesehat. Vol . 37, no. 2, 79-86.
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia.

Setijanto, E. 2005. Hubungan antara kadar kortisol serum, kuantitas neutrofil

segmen, dan infiltrasi anestetik lokal levobupivakain pada penyembuhan luka
tikus waster. Universitas Diponegoro: Semarang.

Tripathi, R. 2015. Management of Non Healing Oral Ulcer in Diabetic Patient

Using Tropical Application of Epidermal Growth Factor: A Case Report.
Scholars Academic Journal of Biosciences, vol 3(8):640-643.

Wood, M. 2014. Diagnosis and Management of Oral Lesions and Conditions: A

Resource Handbook fot The Clinician.
http://www.intechopen.com/books/diagnosis-and-management-of-oral-
lesions-and-conditions-a-resource-handbook-for-the-clinician/benign-
inflammatory-lesions-conditions-of-oral-mucous-membranes.

55