Jl.

Perjuangan no 8
TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG DAN PARU DI INSTALASI GAWAT
Cirebon
DARURAT (DNR)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

152/SPO/KEP/RSIACB/III/2018 0 1 dari 2
 Jl. Perjuangan no 8
TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG DAN PARU DI INSTALASI GAWAT
Cirebon
DARURAT (DNR)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

152/SPO/KEP/RSIACB/III/2018 0 2 dari 2

Tidak melakukan tindakan resusitasi pada pasien tertentu, antara lain

Pengertian prognosis buruk, lanjut usia, gagal multi organ, keganasan stadium akhir,
yang disetujui oleh keluarga

Sebagai acuan untuk melakukan tindakan tidak meresusitasi jantung paru

Tujuan
kepada pasien tertentu

1. Surat Keputusan Direktur Nomor 002/PER /DIR / YMD/ RSIACB / III /

2018 Tentang Pedoman Penatalaksanaan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan 2. Surat Keputusan Direktur Nomor 005/ PER / DIR /YMD/ RSIACB / III /
2018 Tentang Panduan DNR

Prosedur 1. Pasien datang dengan Kondisi :

a. Prognosis buruk

b. Lanjut Usia

c. Gagal multi Organ

d. Keganasan stadium akhir

e. Fungsi serebral yang tidak akan pulih

f. Permintaan keluarga untuk DNR

2. Di simpulkan oleh tim dokter bahwa pasien tidak perlu dilakukan

resusitasi
 Jl. Perjuangan no 8
TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG DAN PARU DI INSTALASI GAWAT
Cirebon
DARURAT (DNR)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

152/SPO/KEP/RSIACB/III/2018 0 3 dari 2

3. Ada penjelasaan dari dokter kepada keluarga pasien tentang keadaan

pasien yang sewaktu – waktu akan terjadi henti jantung dan henti nafas

4. Meminta persetujuan keluarga untuk tidak melakukan tindakan

resusitasi bila terjadi henti nafas dan henti jantung

5. Persetujuan keluarga dalam bentuk tanda tangan dalam formulir khusus

yang telah ditetapkan oleh rumah sakit atau ditulisa dalam rekam medis,
ditanda tangani oleh saksi dan dokter

6. Dalam melakukan DNR harus disetujui oleh :

a. Dokter penanggung jawab

b. Dokter Jaga IGD

7. Tidak diperkenankan untuk melakukan DNR apabila :

a. Keluarga tidak mengijinkan untuk DNR

b. Infark jantung “ kecil “ yang mengakibatkan “ kematian fisik “

c. Hipoksia akut

d. Refleks Vegal
Unit Terkait Semua Unit
Dokumen Terkait Form DNR
Jl. Perjuangan no 8
TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG DAN PARU DI INSTALASI GAWAT
Cirebon
DARURAT (DNR)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

152/SPO/KEP/RSIACB/III/2018 0 4 dari 2