PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS 1
JL. RAYA SULURSARI Dsn. SULURSARI KEC. GABUS KAB. GROBOGAN
58183
Tlp (0292) 5160455
Email : pkm.gabus1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS 1

NO: 78/SK/IX /2015

TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS

Menimbang a Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan klinis dan keselamatan

pasien Puskesmas Gabus 1 ,maka dipandang perlu disusun
penerapan Manajemen Resiko Klinis.
b Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka diperlukan

ketetapan Kepala Puskesmas tentang Penerapan Manajemen Resiko

Klinis di Puskesmas.
Mengingat 1 Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2 Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3 Keputusan Menteri Kesehatan No. 1457/Menkes/SK/X/2003 Tentang
Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan Di Kabupaten/kota.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Gabus 1 tentang penerapan
Manajemen Resiko Klinis.
KEDUA : Penerapan Manajemen Resiko Klinis dituangkan dalam Panduan
Manajemen Resiko Klinis seperti tertera dalam lampiran surat
keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Di tetapkan : di Gabus
Pada Tanggal : 2 Mei 2015

SOEPARNO,SKM

9.1.1.8
 Penata tk I /IIId
196211281985031009

9.1.1.8
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS 1
NOMOR :
TANGGAL : 2 Mei 2015

MANAJEMEN RESIKO KLINIS

Pendahuluan
Manajemen Resiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik
di rumah sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat
pelaksanaan pelayanan medic. Resiko Klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah
atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai
dampak asuhan klsik yang diberikan kepadanya.

Tujuan
1. Meminimumkan terjadinya ‘medical error’,’ adverse events’, dan ‘harms’ pada pasien
(membuat asuhan pasien lebih aman).
2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim yang
harus menjadi tanggungan institusi (Mencegah kerugian finansial bagi RS) dan dokter.

SASARAN
1. Puskesmas

2. Puskesmas Pembantu

3. Poskesdes/PKD

4. Posyandu

Tahapan Manajemen Resiko Klinis

1. Identifikasi resiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medic.
2. Pembahasan : Tim Mutu Keselamatan Pasien, Koordinator Pemegang Program.
3. Kesimpulan : RCA: Tipe Medical Error, Sumber Medical Error, FMEA: perbaikan
prosedur, kebijakan, peraturan dll.
4. Tindak Lanjut.

Incident Report
1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang
direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada
keselamatan pasien ( Patient Care and Ptient Safety)
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada
keadaan beresiko.
9.1.1.8
 3. Pelaporan atas masalah/kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan
puskesmas terhadap tuntutan hokum.
4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk
juga kejadian yg potensial menyebabkan cedera.
5. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk
meneliminasi atau menurunkan resiko.
6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan
resiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.

Sumber Medical Report

1. Manusia:
- Kelelahan
- Kurang terlatih
- Komunikasi yang buruk
- Kekuasaan/pengendalian
- Keterbatasan waktu
- Poor judgment
- Keragu-raguan
- Logic error
- Over confidence
2. Organisasi
- Rancang bangun kerja
- Perencanaan kebijakan
- Adminidtrasi/ pembiayaan
- Insentif/disinsentif/ kepemimpinan
- Manajemen supplai
- Supervisi/umpan balik
- Ketidakjelasan tugas
- Salah menempatkan personil
3. Teknikal
- Poor automation
- Peralatan yang buruk
- Keterbatasan peralatan
- Tidak memiliki decision support
- Kompleksitas
- Kurang integrasi
- Terlalu banyak informasi
- Tidakmenggunakan checklist

9.1.1.8
TIPE MEDICAL ERROR

A. KEKELIRUAN KONSEP
– Wrong Concept of Disease
– Wrong Concept of Treatment

B. KEKELIRUAN DIAGNOSTIK
– Misdiagnosis
– Late diagnosis
– Gagal melakukan prosedur diagnosis
– Menggunakan prosedur yang usang
– Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
hasil pemeriksaan penunjang.

C. KEKELIRUAN TERAPI
- Error melakukan tindakan medic
- Error memberikan terapi
- Error menetapkan dosis
- Error menetapkan jenis obat
- Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostic sudah jelas
- Melakukan tindakan medic yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
- Teknik yang keliru

D. KEKELIRUAN PENCEGAHAN
- Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan.
- tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi

E. Lainnya
 Gagal dalam berkomunikasi :
 komukasi dengan pasien
 komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya.
 Equipment failure
 kegagalan system lainnya

Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan
Manajemen Resiko Klinis di Puskesmas Gabus 1

9.1.1.8
 Kepala Puskesmas Gabus 1

SOEPARNO,SKM
196211281985031009

9.1.1.8