IPD 2014

Filariasis

Penyakit filariasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infestasi satu atau dua
cacing jenis filaria yaitu wucheria Bancrofti atau Brugia malayi. Masa inkubasi
penyakit ini cukup lama lebih kurang 1 tahun, sedangkan penularan parasit melalui
vektor nyamuk sebagai hospes perantara, dan manusia atau hewan kera dan anjing
sebgai hospes definitif. Periodisitas kedua cacing filaria di indonesia bersifat
nokturnal. Prevalensi mikrofilaria menignkat bersamaan dengan umur pada anak-
anak dan meningkat antara umur 20-30 tahun, pada saat usia pertumbuhan, serta
lebih tinggi dibanding laki-laki dibanding perempuan ( IPD 2014 )

Filariasis Bancrofti, Wucheriasis, elefanthiasis

a. Epidemiologi
W. bancrofti, parasit filaria yang paling banyak menginfeksi manusia,
mengenai sekitar 110 juta orang dan ditemukan di seluruh daerah tropis dan
subtropis, termasuk Asia dan Kepulauan Pasifik, Afrika, wilayah Amerika
Selatan, dan Karibia. Umumnya, bentuk subperiodik hanya ditemukan di
Kepulauan Pasifik; di tempat lain, W. bancrofti secara nokturnal periodik.
Secara nokturnal, mikrofilaria W. Bancrofti jarang dalam darah perifer pada
siang hari dan meningkat pada malam, sedangkan bentuk subperiodik ada
dalam darah perifer sama sekali kali dan mencapai tingkat maksimal di sore
hari. Vektor alami untuk W. bancrofti adalah nyamuk Culex fatigans di
lingkungan perkotaan dan Nyamuk Anopheles atau Aedes di daerah
pedesaan. ( Harrison, 2015 )
b. Etiologi
Cacing filaria jenis Wucheria Bancofti. Host definitif hanya manusia. Cacing
bentuk dewasa tinggal di pembuluh limfe sedangkan mikrofilaria tinggal
dalam pembuluh darah dan limfe ( IPD 2014 ).
Mandell, douglass and benneth

( CDC 2014 )

Selama menghisap darah, nyamuk yang terinfeksi memasukkan larva filarial

stadium ketiga melalui kulit manusia, di mana mereka menembus melalui
luka gigitan 1. Larva berkembang pada orang dewasa yang umumnya berada
di limfatik 2. Cacing betina berukuran 80 hingga 100 mm dan berdiameter
0,24 hingga 0,30 mm, sedangkan jantan berukuran sekitar 40 mm hingga 0,1
mm. Cacing betina dewasa menghasilkan mikrofilaria. Mikrofilaria
bermigrasi ke getah bening dan saluran darah dengan bergerak aktif melalui
 getah bening dan darah 3. Seekor nyamuk mencerna mikrofilaria saat
menghisap darah 4. Setelah ditelan, mikrofilaria kehilangan selubungnya dan
beberapa dari mereka bekerja melalui dinding proventrikulus dan bagian
jantung dari midgut nyamuk dan mencapai otot toraks 5. Di sana mikrofilaria
berkembang menjadi larva stadium pertama. 6 dan selanjutnya menjadi larva
infektif tahap ketiga 7. Larva infektif tahap ketiga bermigrasi melalui
hemocoel ke prosbocis nyamuk 8 dan dapat menginfeksi manusia lain ketika
nyamuk memakan makanan darah 1. (CDC )
c. Patofisiologi ( IPD 2014 )
Perubahan patologi utama disebabkan oleh kerusakan pembuluh getah bening
akibat inflamasi yang ditimbulkan oleh cacing dewasa. Cacing dewasa hidup di
pembuluh getah bening aferen atau sinus kelenjar getah bening dan menyebabkan
pelebaran pembuluh getah bening dan penebalan dinding pembuluh. Infiltrasi sel
plasma, eosinofil, dan makrofag di dalam dan sekitar pembuluh getah bening yang
mengami inflamasi bersama dengan proliferasi sel endotel dan jaringan penunjang,
menyebabkan berliku-likunya sistem limfatik dan kerusakan atau inkompetensi
katup pembuuh getah bening. Limfedema dan perubahan kronik akibat statis
bersama dengan edema keras terjadi pada kulit yang mendasarinya. Respon imun
dipercaya menyebakan proses granulomatosa dan proliferasi yang menyebabkan
obstruksi total pembuluh getah bening
d. Gejala Klinik ( IPD 2014 )
1. Bentuk tanpa gejala
Umumnya ditemukan pada daerah endemik. Pada pemeriksaan fisik hanya
didaptkatkan pembesaran kelenjar limfe terutama di daerah inguinal. Pada
pemeriksaan darah ditemukan mikrofilaria dalam jumlah besar dan
eosinophilia. Pada saaat cacing dewasa mati, mikrofilaria menghilang tanpa
pasien menyadari adanya infeksi
2. Filariasis dengan peradangan
Limfangitis terjadi di sekitar larva dan cacing dewasa muda yang sedang
berkembang, mengakibat inflamasi eosinofil akut. Demam, menggigil, sakit
kepala, muntah dan kelemahan menyertai serangan tadi. Gejala ini dapat
berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, dan saluran lmfe yang
terkena terutama adalah saluran limfe ketiak, tungaki, epitroklear serta alat
genital. Paa laki-laki umumnya terdapat funikukitis disertai dengan penebalan
dan rasa nyeri, epididimitis, orkitis, dan pembengkakan skrotum. Pengobatan
dengan berbagai antibiotik tidak memberikan hasil. Bila keadaannnya berat,
maka akan terjadi reaksi radang setempat dan menyebabkan pertumbuhan
jaringan ikat yang berlebihan. Reaksi yang menahun akan menyebakan
penyumbatan saluran limfe disertai serangnan limfangitis yang berulang-ulang
dan kadang disertai-kadang disertai elefantiasis. Gejala lain yang kadang timbul
adalah hematurian dan proteinuri karenaya danya mikrofilaria dalam pembuluh
 darag. Juga dapat terjadi tropical pulmonary eosinophilia dengan gejala mirip
asthma
3. Filaria dengan penyumbatan
Penyumbatan duktus thorakikus atau saluran limfe perut bagian tengah turut
memengaruh skrotum dan penis pada laki-laki dan bagian luar alat kelamin
pada wanita. Elefantiasis pada umumnya mengenai tungkai serta alat kelamin
dan menyebabkan pembesaran. Limfedema dapat terjadi dalam 4 tingkat.
Tingkat I ditandai danya edema ptting bersifat reversibel bila tungkai diangkat,
tingkat II ditandai adanya edema yang ireversibel bila tungkai diangkat, tingkat
III ditandai edema non-pitting, ireversibel dan kulit menjadi keras, tingkat IV
ditandai dengan fibrosis dan verukosa pada kulit ( elefantiasis ). Bila saluran
limf kandung kemih dan ginjal pecah akan timbul kiluria, sedangkat bila terjadi
kejadian berulang adenolimfangitis pada limfe testis dapat mengkaibatkan
pecahnya tunika vaginalis sehingga terjadi hidrokel. Gambaran yang sering
terjadi adalah hidrokel dan limfangitis kelamin.( IPD 2014 )

Gejala klinis
Presentasi terbanyak dari limfatik filariasis adalah asimptomatik (subklinik)
microfilaremia, hidrokel, akut adenolimfangitis, dan penyakit kronik limfatiks.
Akut adenolimfangitis ditandai oleh demam tinggi, peradangan limfatik (
lymphangitis dan lymphadenitis ) dan edema lokal sementara. Lymphangitis
terjadi secara retrograde, menyebar ke perifer dari limfonodus dimana
parasit dewasa tinggal. Limfonodus regional biasanya membesar, dan
seluruh pintu limfatik daapt terjadi indurasi dan inflamasi. Keterlibatan limftik
pada genital secara eklusif terjadi pada W. Bancrofti ( Harrison, 2015 )

e. Diagnosis ( IPD 2014 )

Diagnosis pasti hanya dapat diperoleh melalui pemeriksaan parasit dan hal in
cukup sulit. Maka dapat dilakukan pemeriksaan mikrofilaria dalam darah.
Spesimen dari darah kapiler lebih baik dari darah vena. Pemeriksaan terhadap
antigen W. Bancrofti yang bersirkulasi dapat membantu penegakkan
diagnosis. Dua test yang tersedia adalah ELISA dan ICT. Sensitivtas
keduanya berkisar antara 96-100% dan spesifitas mendekati 100%. Juga
dapat dilakukan limfoskintigrafi dan USG doppler.

f. Terapi ( IPD 2014 )

1. Perawatan umum : istirahat di tempt tidur, pindah ke tempat tinggal yang
dingin untuk mengurangi derajat serangan akut. Antibioitik kalo ada
infeksi sekunder, penekanan di aerah bendungan mengurangi gejala.
2. Pengobatan spesifik
 a. Pengobatan infeksi : fokus pengobatan yang terbukti efektif adalah
pengobatan di komunitas. WHO menetapkan Dietilcarbamzine
sebagai satu-satunya obat yang efektif, aman dan relatif murah. Dosis
6 mg/kgBB/hari selama 12 hari. Pengobatan ini dapat diulag 1 hingga
6 bulan kemudian bila perlu, atau DEC slama 2 hari perbulan ( 6-8
mg/kgbb/hari). Ivermektin dan abendazole masih belum seefektif
DEC
b. DEC 6 mg/kg BB per hari selama12 hari merupakan terapi pilihan
untuk aktif limpatik filariasis karena memiliki efek mikro dan
makrofilaricidal. Terapi alternatif yang dapat diberikan ialah
Albendazole 400 mg 2 kali sehari selama 21 hari, memiliki efek
makrofilaricidal ( Mandell and douglas )
3. Pengobatan penyakit
Hidrokel besar yang tidak mengalami regresi spontan sesudah terapi
adekuat harus dioperasi dengan tujuan drainase cairan dan pembebasan
tunika vaginais yang terjebak untuk melancarkan airan vena. Pada
ekstremitas yang terkena dilakukan: a. Pencucian dengan sabun dan air
dua kali per hari, b. Menaikkan tungkai yang terkena pada malam hari, c.
Ekstremitas digerakkan teratur untuk melancarkan aliran, d. Menjaga
kebersihan kuku, e. Memakai alas kaki, f. Mengobati luka kecil dengan
krim antiseptik atau antibiotik. Untuk kiluria, diberikan nutrisi rendah
lemak, tinggi protein, dan asupan cairan tinggi dan dapat diberikan
supplemen tambahan dengan trigliserida rantai-sedang.
g. Pencegahan
1. Pencegahan Massal
a. Kontrol vektor
b. Albendazol 400 mg atau ivermektin 200 mg/kgbb satu kali pertahun
cukup efektif
c. DEC 6 mg/kgbb selama 9-12 bulan, atau seminggu sekali atau dosis
tunggal setiap 6 bulan atau 1 tahun
2. Pencegahan individu
a. Hindari kontak dengan nyamuk
h. Strategi WHO ( Update 2016 ) untuk membasmi Filariasis limfatik
1. Interupsi transmisi
2. Kombinasi Albendazole dan DEC atau Ivermektin, 1 kali pertahun selama
4-6 tahun. Kombinasi albendazole dan DEC ( untuk semua daerah
kecuali ada coendemik onchocerciasis ) (MDA) atau Ivermectin
merupakan terapi utama untuk eradikasi limfatik filariasis
3. Meringankan beban penderita ( MDDP )
Dietilcarbamazine

Konsentrasi puncak 1-2 h. Tidak berikatan secara ekstensif dengan plasma protein.
Waktu paruh 10-12 jam

Ivermectin

Terapi pilihan untuk onchocerciasis dan strongyloides. Ivermectin mengaktifkan

saluran neuromuskular terkait, saluran klorida, terutama saluran glutamat, dengan
mengikat subunit saluran tipe-a. Masuknya ion klorida berikutnya menghasilkan
hiperpolarisasi dan kelumpuhan otot, terutama nematoda faring, sehingga
menghentikan konsumsi nutrisi.

Albendazole

Efek antiparasit utama dari benzimidazole (dengan pengecualian triclabendazole)

tampaknya melalui pengikatan selektif untuk nematoda tubulin, sehingga mencegah
polimerisasi ke mikrotubulus, mengakibatkan gangguan pembelahan sel dan jalur
energi,dan gangguan dengan proses vital yang serupa, menghasilkan parasit
kematian. Efek ini pada tubulin juga mencegah penetasan telur cacing.
Secara langsung aktif terhadap parasit usus; dengan demikian, relatif penyerapan
yang buruk dari orang tua obat dari usus sangat ideal untuk efek intraluminal.Untuk
tempat tinggal jaringan cacing, bagaimanapun, albendazole bertindak sebagai
prodrug, dengan metabolit albendazole sulfoxide yang bertanggung jawab untuk
aktivitas anthelmintik di luar lumen usus. Khasiat albendazole terhadap infeksi
cacing jaringan-tinggal, seperti echinococcosis, sulit untuk dapat dipercaya
memprediksi, sebagian karena kadar usus variabel metabolit aktif dalam darah dan
jaringan. (2018, goodman and Gilman )

i. Prognosis
Pada kasus-kasus dini dan sedang, prognosis baik terutama bila pasien pindah
dari daerah endemik

Filariasis Malayi ( IPD 2014 )

Penyebab adalah filariasis Brugia Malayi

Filariasis limfatik adalah endemik di Asia Selatan, Afrika sub-Sahara, dan

Daerah Pasifik. Negara-negara dengan prevalensi tertinggi termasuk
India,Indonesia, Papua Nugini, Nigeria, Ghana, Kenya, dan Tanzania.W.
bancrofti ditransmisikan di hampir semua daerah endemis dan merupakan
90% kasus di seluruh dunia. Tidak ada hospes hewan untuk W. bancrofti. B.
malayi terbatas di Asia bagian selatan dan Asia Tenggara dan bagian-
bagiannya Pasifik dan dapat menginfeksi kucing dan primata serta manusia.
B. Timori hanya ditemukan di pulau-pulau Indonesia timur

Lingkungan hidup

Manusia merupakan hospes definitif. Periodisitas mikrofilaria B. Malayi adalah periodik

nokturna, subperuodik nokturna tau nonperiodik. Periodisitas mikrofilaria yang bersarung
dan berbentuk khas ini, tdak senyata periodisitas W. Bancrofti. Sebagai hospes perantara
adalah nyamuk mansoni, Anopheles, dan Amigeres. Dalam tubuh nyamuk mikrofilaria
tumbuh menjadi larva infektif dalam waktu 6-12 hari. Ada peneliti yang menyebutkan
bahwa masa pertumbuhannya di dalam nyamuk kurang lebih 10 hari dan pada manusia
kurang lebih 3 bulan. Di dalam tubuh manusia dan nyamuk perkembangan parasit ini juga
sama dengan perkembangan W. Bancrofti

Epidemiologi

Penyebaran geografis parasit luas meliputi srilangka, indonesia, filipina, india selatan, Asia,
tiongkok, korea, dan sebagian kecil di jepang. Daerah penyebarannya terdapat di daerah
dataran sesuai dengan tempat hidup nyauk mansonia. Nyamuk terdapat di dataran rendah
dengan banyak kolam yang bertanaman pista ( suatutumbuhan air ). Penyakit ini terdapat
di luar perkotaan bila vektornya adalah manusia, dan bila vektornya adalah anopheles
terdapat di daerah perkotaaan dan sekitarnya.

Patogenesis dan gejala klinis

Parasit seperti W. Bancrofti akan menimbulkan limfangitis dan elefantiasis. Brugia Malayi
berbeda dengan W. Bancrofti dalam hal hubungan antara gejala filariasis dengan jumlah
mikrofilarianya. Pasien dengan gejala filariasis mempunya jumlah mikrofilaria yang lebih
tinggi dibanding pasien yang tidak mempunyai gejala. Studi di Malaysia menunjukkan
perbandingan 2 kelompok tersebut sampai 5 kalilebih tinggi. Filariasis malayi mempunyai
gejala klinis khas dengan adanya Lymphadenopati supericial dan eosinophilia yang tinggi (
7-70%).

Gejala klinis filariasis malayi sama dengan gejala klinis filariasis timori, namun berbeda
dengan gejala klinis filariasis bankrofti. Stadium akut ditandai dengan serangan demam dan
gejala peradangan saluran dan ekelnjar limfe, yang hilang timbul. Limfadenitis biasnya
mengenai kelenjar limfe inguinal di satu sisi dan peradangan ini sering timbul setelah pasien
bekerja berat. Kadang-kadang peradangan pada kelenjar limfe ini menjalar ke bawah,
mengenai saluran limfe dan menimbulkan limfangitis retrograd, yang bersifat khas untuk
filariasis

Peradangan pada slauran limfe ini menjalar ke daerah sekitarnya dan menimbulkan
infiltrasis pada selururh paha atas. Pada stadium ini tungkai bawah biasanya ikut
membengkak dan menimbulkan gejala limfedema. Limfadenitis dapat pula berkembang
menjadi bisul, pecah, dan menjadi ulkus. Ulkus pada pangkal paha ini bila sembuh
meningggalkan bekas sebagai jaringan parut, dan tanda ini merupakan salah satu gejala
obyektif filariasis limfatik. Selain itu pembesaran kelenjar limfe ini dapat juga dilihat sebagai
tali yang memanjang yang merupakan salah satu tanda lain yang penting untuk filariasis
malayi.
Hal lain yang penting dari filariasis malayi ini adalah sistem limfe alat kelamin tidak pernah
terkena, berbda dengan filariasis bankrofti. Kecuali kelenjar limfe inguinal, kelenjar limfe
lain di bagian edial tungkai, di ketiak, dan di bagian medil lengan juga sering terkena. Pada
filariasis brugia, elefantiasis hanya mengenai tungki bawah, dibawah lutut, atau kadang-
kadang lengan bawah di bawah siku. Alat kelamin dan payudara tidak pernah terkena,
kecuali bila filariasis brugia terjadi yang bersamaan dengan filariasis bankrofti

Selama menghisap darah, nyamuk yang terinfeksi memsukkan larva filarial tahap ketiga ke
kulit manusia, di mana mereka menembus ke luka gigitan 1. Mereka berkembang menjadi
dewasa yang umumnya berada di limfatik 2. Cacing dewasa mirip dengan Wuchereria
bancrofti tetapi lebih kecil. Cacing betina berukuran 43 hingga 55 mm dengan lebar 130
hingga 170 μm, dan jantan berukuran 13 hingga 23 mm dengan lebar 70 hingga 80 μm.
Dewasa menghasilkan mikrofilaria, berukuran 177-230 μm panjang dan 5 sampai 7 μm
lebar, yang berselubung dan memiliki periodisitas nokturnal. Mikrofilaria bermigrasi ke
getah bening dan memasuki aliran darah mencapai darah perifer 3. Seekor nyamuk
mencerna mikrofilaria saat makan darah 4. Setelah menelan, mikrofilaria kehilangan
selubungnya dan berjalan melewati dinding proventrikulus dan bagian jantung midgut
untuk mencapai otot toraks 5. Di sana mikrofilaria berkembang menjadi larva stadium
pertama. 6 dan selanjutnya menjadi larva stadium ketiga 7. Larva tahap ketiga bermigrasi
melalui hemocoel ke prosbocis nyamuk Nomor 8 dan dapat menginfeksi manusia lain ketika
nyamuk memakan makanan darah 1. CDC
Diagnosis

Diagnosis filariasis malayi sama seperti diagnosis pada W. Bancrofti. Namun pada filariasis
malayi, pemeriksaan imunologis tidak dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya
mikrofilaria. Selain itu pemeriksaan radiolgis juga jarang dilakukan untuk filariasis malayi.

Pengobatan

Prinsip pengobatan pada filariasis malyi hampir sama dengan pengobatan W. Bancrofti.
Pada filariasis malayi diberikan DEC dengan dosis 6 mg/kgbb/hari selama 6 hari. Ada
kepustakaan lain yang menyebutkan bahwa DEC dapat diberikan dengan dosis 5
mg/KgBB/hari selama 10 hari. Untuk pengobatan massal, pemberian dosis standar dan
dosis tunggal tidak dianjurkan. Yng dianjurkan adalah pembrian dosisrendah jangka panjang
( 100 mg/minggu selama 40 minggu ) atau gram DEC 0.2-0.4% selama 9-12 bulan.
Pencegahan terhadapa vektor ini dengan cara memberantas vektor nyamuk dengan
menyingkirkan tananman pistia stratiotes dengan fenoxoilen 30 gram merupakan obat
murah dan memuaskan terhadap tumbuhan air ini.

Filariasis timori

Penyebab adalah filaria tipe timori

Epidemiologi

Filaria tipe ini terdapat d Timor, pulau rote, flores, dan beberapa pulau disekitarnya. Cacing
dwasa hidup di dalam saluran dan kelnjar limf. Vektornya adalah anopheles barbirostis.
Mikrofilarianya menyerupai mikrofilaria brugia malayi, yaitu lekuk badannya patah-patah
dan susunan intinya tidakteratur. Mikrofilaria bersifat nokturnal.

Gejala klins, diagnosis dan pengobatan

Menyerupai B. Malayi

Filariasis Brugian karena B. malayi terjadi terutama di India bagian timur,

Indonesia, Malaysia, dan Filipina. B. malayi juga memiliki dua bentuk
dibedakan oleh periodisitas mikrofilaremia. Lebih umum bentuk nokturnal
ditularkan di area sawah pesisir, sedangkan bentuk subperiodic ditemukan di
hutan. B. malayi secara alami menginfeksi kucing sebagai baik sebagai
manusia. Distribusi B. timori terbatas pada pulau-pulau dari Indonesia bagian
tenggara . ( Harrison, 2015 )