TEMPAT &
PENAMBAHAN PENGELUARAN
TANGGAL LAHIR
NAMA LENGKAP/ JENIS KEWARGA-
NO.
PANGGILAN KELAMIN NEGARAAN
DATANG
TEMPAT TANGGAL TANGGAL LAHIR TANGGAL PINDAH KE TANGGAL
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Model B.2
PENGELUARAN
KET.
MATI TANGGAL
13 14 15