KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
BIDDOKES SUMATERA
SELATAN
RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA PALEMBANG
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / 381 / XI / 2012 / RUMKIT

----- Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Sukarami melalui surat
permintaan dengan Nomor titik dua R garis miring Tiga Sembilan Empat garis miring
VER garis miring Romawi Sebelas garis miring Dua Ribu Dua Belas garis miring
Sukarami, tanggal Sembilan Belas bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang
ditandatangani oleh Hamdani Saleh dengan pangkat AIPTU, NRP Enam Tiga Nol
Sembilan Nol Satu Delapan Lima yang diterima tanggal Dua Puluh bulan November
tahun Dua Ribu Tiga Belas, maka dengan ini, Saya dokter MANSURI, Sp.F, sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, menerangkan bahwa
pada tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas telah memeriksa
serta merawat orang yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh
orang yang bersangkutan bernama DEBI PRANATA BIN KRISTIAN, umur Dua
Belas tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Jl. Sukowinatan lrg. Berdikari nomor Dua
Satu Lima RT. Tujuh Lima garis miring empat, Kel. Srijaya, Kec. Sukarame
Palembang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah
mengalami Sodomi.-------------------------------------------------------------------------------
-------------

HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------------------------
--------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:-----
--------------------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI-------------------------------

---------------------------

Tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas-------------------------
---------------------

1. Fakta tentang kondisi kejiwaan: tak ada kelainan------------------------------------

------------------------
2. Keadaan umum:---------------------------------------------------------------------------
-----------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh------------------------------------------
--------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit----------------------
--------------------------
 c. Pernapasan : dua puluh kali per menit---------------------------
-------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh millimeter
raksa-------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma enam derajat celcius-----
---------------------------

3. Kelainan-kelainan fisik:------------------------------------------------------------------
------------------------
a. Bagian luar tubuh : tidak ada kelainan-----------------------------------
--------------------------
b. Bagian dalam tubuh : tidak ada kelainan-----------------------------------
--------------------------
4. Kelainan-kelaianan pada organ seksual------------------------------------------------
------------------------
a. Anus : tampak kemerahan dan bengkak pada arah jam
b. Bibir besar : tidak ada kelainan-----------------------------------
--------------------------
c. Bibir kecil : tidak ada kelainan-----------------------------------
--------------------------
d. Kelentit : tidak ada kelainan-----------------------------------
--------------------------
e. Selaput dara : tampak robekan pada arah jam enam, arah jam
delapan, dan arah jam sepuluh sampai ke dasar,
tanda-tanda perdarahan dan peradangan
tidak ditemukan.------------------------------------------------------------
f. Dinding liang sanggama : tidak ada kelainan.-----------------------------
--------------------------
g. Rambut kelamin : tidak ada kelainan-----------------------------------
--------------------------

B. FAKTA YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN------------------------

--------------------------

1. Penyakit yang ditularkan lewat hubungan seksual : Tidak ada---------------------

--------------------------
2. Kehamilan : Tidak ada tanda-tanda --------------------------------------
--------------------------
3. Kondisi jiwanya : dapat berkomunikasi dengan baik-------------------------
--------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-------------------------------------
--------------------------

1. Pemeriksaan mikroskopik sperma (sediaan basah) : Tidak diperiksa -------------

--------------------------
2. Pemeriksaan kehamilan (USG) : Tidak diperiksa -----------------------------------
--------------------------
3. Pemeriksaan golongan darah pada cairan mani : Tidak diperiksa-----------------
--------------------------
4. Pemeriksaan rambut kelamin : Tidak diperiksa--------------------------------------
--------------------------

D. FAKTA – FAKTA YANG DAPAT MEMBERI PETUNJUK PELAKU

PERSETUBUHAN--------

1. Jejas gigitan : tidak ada----------------------------------------------------------------

--------------------------
2. Mani : tidak ada----------------------------------------------------------------
--------------------------
3. Rambut kepala: tidak ada----------------------------------------------------------------
------------------------
4. Rambut kelamin : tidak ada-------------------------------------------------------------
--------------------------
5. Darah : tidak ada----------------------------------------------------------------
--------------------------
6. Lain-lain : tidak ada----------------------------------------------------------------
--------------------------

KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------
--------------------------

----- Dari fakta-fakta yang telah saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia kurang lebih Lima
Belas tahun, keadaan gizi baik. Dari pemeriksaan ditemukan tanda-tanda
persetubuhan lama.--------------------------------------------------------------

PENUTUP-----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------

----- Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------
-------------------------------------------------

Palembang,
Oktober 2012
Dokter yang memeriksa,

dr. ANDRIANTO, SpOG