MINI SURVEY

Identitas Responden

Nama : Umur : tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan. Pendidikan :

Pekerjaan : No. Telp :

Alamat :

Anak : Sudah Punya/ Belum Punya. Jika Sudah, Jumlah: orang

Petunjuk pengisian: Beri tanda ( X ) pada jawaban yang Anda anggap benar.
1. Apakah Anda mengetahui tentang penyakit TB (TBC)?
a) Ya
b) Tidak

2. Apakah Anda mengetahui penyebab penyakit TB (TBC)?

a) Virus Influenza
b) Bakteri Clostridium tetani
c) Kuman Mycobacterium leprae
d) Kuman Mycobacterium tuberculosis

3. Apakah Anda mengetahui salah satu tanda yang muncul pada penderita TB (TBC)?
a) Batuk berdahak selama lebih dari 3 minggu
b) Kencing pada malam hari
c) Berkeringat pada siang hari
d) Bersin- bersin, hidung meler

4. Apakah Anda mengetahui cara penularan penyakit TB (TBC)?

a) Donor darah
b) Percikan bersin/batuk penderita TB (TBC)
c) Hubungan seksual
d) Memakai alat makan bersama
5. Pemeriksaan apa yang dilakukan untuk dapat mengetahui seseorang menderita TB
(TBC)?
a) Pemeriksaan darah
b) Pemeriksaan tinja dan urin (air seni)
c) Pemeriksaan dahak dan foto rontgen dada
d) Pemeriksaan stamina

6. Apakah Anda mengetahui lama waktu pengobatan yang benar pada penyakit TB
(TBC)?
a) Menjalani pengobatan selama 6 bulan atau lebih
b) Menjalani pengobatan selama 5 bulan
c) Menjalani pengobatan selama 2 bulan
d) Menjalani pengobatan selama 1 bulan

7. Jika ada anggota keluarga yang terkena penyakit TB (TBC), apakah yang Anda
lakukan?
a) Dibawa ke pengobatan alternatif
b) Dibiarkan
c) Dibawa ke Puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya
d) Diasingkan ke tempat terpencil

8. Menurut Anda, dimanakah sebaiknya tempat membuang dahak yang benar?

a) Di tempat sampah
b) Di tanah
c) Dimana saja
d) Kantong plastik/ gelas plastik tertutup

9. Bagaimana cara bapak/ ibu untuk mencegah perkembangbiakan dan perkembangan

bakteri TB (TBC) di dalam rumah?
a) Membersihkan halaman rumah
b) Menutup pintu dan jendela rumah pada siang hari
c) Membiarkan cahaya matahari masuk kedalam rumah
d) Membersihkan ruang tamu dan kamar tidur
10. Apakah Anda mengetahui akibat jika pasien TB (TBC) tidak patuh dalam
pengobatan?
a) Dijauhi oleh masyarakat sekitar
b) Kuman menjadi kebal dalam tubuh
c) Terjadi kecacatan pada tubuh
d). Bebas dari kuman TB (TBC)

11. Jenis TB (TBC) apa saja yang Anda ketahui? (Boleh pilih lebih dari 1)
a). TBC paru
b) TBC tulang
c) TBC kelenjar
d). TBC otak
e) TBC otot

12. Apakah Anda setuju bahwa penyakit TB (TBC) merupakan penyakit yang sangat
menular?
a) Setuju
b) Tidak Setuju

13. Apakah Anda setuju bahwa saat batuk sebaiknya menutup mulut dengan tissue/ sapu
tangan?
a). Setuju
b) Tidak Setuju

14. Apakah Anda setuju bahwa penderita TB (TBC) Positif tidak menularkan penyakit
TB (TBC) kepada orang lain?
a). Setuju
b) Tidak Setuju

15. Apakah Anda setuju bahwa penderita TB (TBC) Positif sebaiknya tidak membuang
dahak di sembarang tempat?
a) Setuju
b) Tidak Setuju
16. Apakah Anda Setuju bahwa penderita TB (TBC) Positif tidak perlu mempunyai alat
makan tersendiri?
a). Setuju
b) Tidak Setuju

17. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?

a. Ya
b. Tidak

18. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan

19. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :

a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen

20. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?

a. Ya
b. Tidak

21. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa