1 Identitas:
a. Satuan Pendidikan :
b. Tahun Pelajaran :
c. Kelas :
d. pelaksana dan Pihak Terkait :
:
:
:
:
2 Waktu: :
a. Tanggal :
b. Jam Pelayanan :
c. Volume waktu :
d. Tempat :
5. Tujuan layanan :
6 Fungsi layanan :
7 Metode danTeknik :
a. Jenis Layanan :
b. Kegiatan Pendukung :
8 Sarana :
a. Media :
b. Instrumen / Alat :
c. Sumber :
9 Sasaran Penilaian :
10 Langkah Kegiatan :
Pembentukan :
Peralihan :
Kegiatan :
a. Berfikir :
b. Merasa :
c. Bersikap :
d. Berbuat :
e. Bertanggung jawab :
Penutup/Pengakhiran :
Masruhi,S.Ag Sambudi,S.Pd