RUMAH SAKIT BUKIT

LEWOLEBA RM 22
Jl. TRANS ATADEI
Telp.( 0383) 41009

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga

NAMA : ......................................................
NO. RM : …………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telpon/HP :

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali

*) .............................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama .............................................
Dan kerabat yang bernama ............................................................................ serta
orang lain yang bernama ................................................................... yang akan
menengok/ menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain
Demikian surat ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Lewoleba, …………….. Pukul.....….

Tanda tangan dan nama jelas

Saksi Saksi Yang menyatakan,

( ……………….…….. ) ( ……………….…….. ) ( …………..……………. )

Petugas RS Keluarga Pasien / Keluarga / Wali*

*) dCoret yang tidak perlu