1

DAFTAR ISI
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Simbol dan tanda khusus
E. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
F. Perekaman kegiatan pelayanan medis
G. Pengolahan dan analisa data
H. Koding
I. Indeksing
J. Tatacara pengambilan kembali rekam medis
K. Pemusnahan rekam medis

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang sudah memulai membuat catatan-
catatan (Record) dari para penderita yang dirawat sejak BP/BKIA tahun 1956. Dilanjutkan
1
dengan perkembangan menjadi Rumah Sakit tahun 1985, maka pencatatan terus
ditanamkan dengan mulai membenahi dan melengkapi status atau rekam medis rawat inap
dan rekam medis rawat jalan atau pelayanan poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang. Bagian rekam medis mulai memberikan yang
terbaik kepada para pasiennya dengan kelengkapan dalam pencatatan di status maupun
dilembaran rekam medik lainnya sehingga rekam medis bukan saja sebagai kertas biasa
tetapi mempunyai makna dan tujuan bagi setiap aspek guna pelayanan kepada pasien yang
lebih baik.

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi meningkat dengan cepat. Kemajuan

teknologi yang sangat pesat ini menyebabkan pengaruh sangat besar pada semua bidang,
yaitu dapat kita lihat pada suatu instansi pelayanan kesehatan dalam mengolah data. Instansi
yang menggunakan teknologi komputer untuk mendapatkan informasi yang diperlukan
dalam menyampaikan atau mengirim data dalam bentuk informasi kepada aparatur
pemerintahan dalam hal ini Departemen Kesehatan, Dinas kesehatan maupun masyarakat
luas. Hal ini harus didukung oleh perkembangan peralatan elektronika, seperti komputer dan
software-software pendukung, khususnya di bidang informasi.

Rumah Sakit adalah salah satu pelaksana teknis pelayanan kesehatan yang terlibat
langsung dalam pengelolaan rekam medis. Upaya mampu melaksanakan aturan-aturan yang
telah digariskan dalam sistem kesehatan Nasional. Pada umumnya setiap Rumah Sakit telah
melaksanakan pencatatan data pasien pada berkas rekam medis, hanya saja belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataannya
masih tergantung pada kemauan atau selera pimpinan masing-masing Rumah Sakit.

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1960 tentang Rekam Medis, bahwa
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 034/Birhup/1972 ada kejelasan bagi Rumah Sakit, yang menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.

Pada umumnya tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar setiap Rumah Sakit
dapat menyelenggarakan Rekam Medis yang baik. Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis/Medical Record ditegaskan agar semua
tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat di dalamnya dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan yang
digariskan. Hal ini sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam

2
Medik/medical Record di Rumah Sakit. Salah satu cara yang digunakan untuk melakukan
pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas medis.

Rekam Medis dapat meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas

dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila pasien
membutuhkannya, maupun keperluan-keperluan yang lainnya. Rekam medis merupakan
bukti tertulis atas segala tindakan yang telah diberikan kepada pasien dan dapat melindungi
kepentingan hukum baik untuk pasien, dokter, rumah sakit, maupun tenaga kesehatan
lainnya. Sistem informasi manajemen rumah sakit juga mempunyai peranan yang sangat
penting karena merupakan sumber informasi. Informasi yang cepat, lengkap dan akurat
merupakan salah satu kunci suksesnya suatu Rumah Sakit didalam memberikan pelayanan
publik, agar tertata dengan rapih dan baik. Masa reformasi pada tahun 1998 runtuhnya orde
baru, maka kekuasaan yang sentralistik berubah menjadi desentralistik. Begitupun dengan
manajemen rumah sakit khususnya Rumah Sakit di wilayah Kabupaten OKU Timur yang
telah memasuki babak baru. Menurut Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah.

Kondisi seperti inilah yang memungkinkan Rumah Sakit yang ada di wilayah Kabupaten
OKU Timur untuk lebih memaksimalkan potensi sumber daya yang ada agar keberadaan
Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang ini tetap mandiri ditengah persaingan
Rumah Sakit yang semakin hari semakin ketat. Visi dan misi dari Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang adalah Menjadi Rumah Sakit Terbaik di wilayah OKU
Timur dalam pelayanan kesehatan. Guna mendukung meningkatnya kualitas dan
produktivitas sumber daya manusia tentang pengetahuan kesehatan yang baik di wilayah
Kabupaten OKU Timur tahun 2020. Upaya dalam melaksanaan visi tersebut dapat terarah
maka Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang mempunyai misi yaitu :
Memberikan pelayanan yang prima, Meningkatkan profesionalisme kerja, Meningkatkan
sarana dan prasarana, Mengupayakan biaya yang efisien dan Mengupayakan ilmu
pengetahuan dan teknologi tepat guna.
Dari sejumlah fasilitas pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang ada di rumah sakit
Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang diantaranya yang sangat penting adalah mengenai
bagaimana cara kerja pegawai medis dalam menggunakan SIMRS. Hal ini cukuplah
beralasan karena sistem informasi rumah sakit inilah satu cara melayani pasien di dalam
mengurus segala kepentingan pasien maupun bagian administrasi rumah sakit. SIMRS
adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan data pasien, pengolahan data
pasien, penyajian informasi, analisa dan penyimpulan informasi yang dibutuhkan untuk

3
 kegiatan rumah sakit. Maka dengan SIMRS yang menggunakan sistem komputerisasi di
dalam mengaplikasikan segala data-data akan menjadi lebih mudah dikerjakan, sehingga
pencatatan data lebih cepat, akurat dan efisien. Sehingga dapat mengurangi waktu
pengerjaan dan menghindari kesalahan-kesalahan yang diakibatkan kesalahan dalam
pencatatan data-data pasien. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis.

Kegiatan dalam pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan suatu
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit. Kemudian
diteruskannya kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan di Rumah Sakit.Penanganan rekam medis meliputi penyelenggaraan penyimpaan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rumah Sakit Panti
Bhaktiningsih Charitas Belitang mempunyai unit rekam medis yang merupakan salah satu
sumber informasi, semua itu masih berjalan secara manual dalam mengidentifikasikan pasien,
pemberian diagnosa terhadap pasien dan pelaporan data pasien terutama pada unit rawat
jalan. Sehingga membuat pelayanan kepada pasien menjadi lambat. Untuk mempercepat
proses tersebut, maka dibangunlah sebuah SIMRS pada Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih
Charitas Belitang.

B. TUJUAN
1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS. PB Charitas Belitang. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RS. PB Charitas Belitang akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

2. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi

4
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

5
 b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang meliputi
manajemen rekam medis dan admission (TPPRI) & registrasi (TPPRJ).

2. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

3. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan

6
 pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa,
karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. PB Charitas Belitang yang terdiri
dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis, pelaporan rekam medis dan retensi rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion (TPPRI)
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi (TPPRJ)
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X

7
 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS. Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan Landasan Hukum yang terbaru
uptodate sebagai berikut:
1. Undang-undang Nomor 36 Tentang Kesehatan tahun 2009.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan (poin 7 Tenaga
Keteknisian Medis yang didalamnya termasuk tenaga perekam Medis).
4. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yang merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta
tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik /YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
6. Permenkes RI No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

Instalasi Rekam Medis RS. PB Charitas Belitang memiliki beberapa

KEBIJAKAN sebagai berikut :

1. Setiap pasien RS. PB Charitas Belitang memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien baru dan lama baik itu pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat
harus melalui Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) .
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon
peminjaman.
8
8. Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RS. PB Charitas Belitang menerima kegiatan magang
siswa/mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

1. Jenis dan Isi Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik (PERMENKES 269/2008) yaitu :
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

9
 a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam

Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. PB Charitas Belitang adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis lain yang melayani
pasien di RS. PB Charitas Belitang.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. PB Charitas Belitang

10
 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain
sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar kota maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. PB
Charitas Belitang.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh
atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas
rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat catatan-catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti
rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS. PB Charitas
Belitang.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya

11
 dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam
medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya
dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini
Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya
untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak
pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan
dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam
medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

12
 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis
maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien
dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:

13
 Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik.
Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS. PB Charitas Belitang hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya
telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal
dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka pihak Rumah
Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:

14
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:290/Men.Kes/Per/III/2008 pada pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada bagian kedua pasal 7 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan
sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin
dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.
Pelaksanaan otopsi ke rumah sakit rujukan yaitu RSMH di Palembang. Berkas
dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung

15
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara
tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh
keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan
resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi
dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi
Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam
tempat khusus yang terkunci dan aman.

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain
yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga
sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting
dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah
faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal
yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-
undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan
untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang

16
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi kesehatan, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan
lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit
harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah
sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani
oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
Instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika
ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk
ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak
boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan

17
 bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah
sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bangsal Perawatan.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah

18
 sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi
rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi
tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan
semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara
kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.

19
 Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian
di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi
dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang
ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala
Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta
untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang
tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS PB adalah
sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. PB

20
 NAMA JABATAN
Karu. Instalasi Rekam Medis
Koordinator Rekam Medis &
TPP
KUALIFIKASI TENAGA YANG
DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL
D III Rekam Medis
1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Customer
Service Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Customer
Service Pengalaman Kerja
minimal 3 tahun )

Staf Admission (TPPRI) SLTA Plus (Pelatihan Customer 2

Service)

Staf Registrasi (TPPRJ) SLTA Plus (Pelatihan Customer 2

Service)

Staf Assembling dan Indeks SLTA Plus 2

Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan SLTA Plus 2
Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)
Staf Statistik dan Pelaporan SLTA Plus 1
Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 11

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RS. PB Charitas Belitang berjumlah 10 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Manajemen
Rekam Medis dan TPP (admission dan registrasi)
Instalasi rekam medis RS. PB Charitas Belitang dikepalai oleh seorang kepala ruang
dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan
bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Manajemen Rekam Medis
Manajemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis dan Retensi
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

21
 NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM

Koordinator DIII Rekam Medis / SLTA Plus

1 Shift 1
Rekam Medis (Pelatihan ICD 10, Pelaporan, CS)

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Staf Assembling dan
3 Shift 1
Indeks Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan, DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Distribusi dan Retensi 3 Shift 2
Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Pelaporan Rumah 3 Shift
Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 5

2. TPP (Registrasi Dan Admission)

Tabel Distribusi SDM TPP (Registrasi & Admission)

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Koordinator
(Pelatihan ICD 10, Pelaporan, 1 Shift 1
Rekam Medis
CS)
Staf TPP RI SLTA Plus (Pelatihan Customer
3 Shift 3
Service)
Staf TPP RJ SLTA Plus (Pelatihan Customer
3 Shift 3
Service)
Jumlah 7

22
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

23
 A

KETERANGAN :
D
A. Ruang Penyimpanan RM
B. Kantor Karu/Koordinator
C. Ruang Pengolahan
D. Tempata Pendaftarn Pasien

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Pengolahan Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 RUANG PENYIMPANAN
Rak Penyimpanan Kayu 2 unit Buatan sendiri IPS RS

24
 Rak besi baut bongkar pasang 4 set Rakitan sendiri
AC 1 buah Daikin
2 RUANG KARU/KOORDINATOR
Lemari Kaca Arsip 1 unit Ligna Furniture
Lemari Arsip Laporan 1 set Com Panel (Plastik semi kayu)
Lemari Kaca untuk Balnko 1 buah Buatan sendiri IPS RS
Meja kerja 1 buah Buatan sendiri IPS RS
Meja Komputer 2 buah Buatan sendiri IPS RS, Big Panel
Komputer 2 buah Pentium 4
Kursi Kantor Putar 2 set Sobaru
Printer 2 unit Canon iP 1980, iP 2770
Kursi Lipat kayu 2 buah Sweet
Kipas Angin 1 unit National
Exhause 1 unit National
Pesawat Aipohe 1 unit Panasonic
White Board 1 buah Buatan sendiri IPS RS
Jam dinding 1 buah Maspion
3 RUANG PENGOLAHAN
Komputer 2 buah Pentium 4
Meja Komputer 2 buah IPSRS
Lemari Inventaris 1 buah Com Panel (Plastik semi kayu)
Lemari Kaca besi pintu geser 1 buah Unica (besi staniles)
Meja kerja 1 buah IPSRS
Kursi stainless (Biru) 4 buah Toko
Kipas angin 1 unit Maspion
Dispenser 1 unit Miyako
Kipas angin 1 unit IPSRS
Meja Panjang untuk distribusi 1 buah IPSRS
Mesin scaner 1 unit HP/Canon
Jam dinding 1 buah Maspion
Lemari locker karyawan 1 buah IPSRS (6 pintu)
Buku ICD.X 1 set WHO
Buku ICOPIM (Kode Operasi) 1 buku WHO
Telpon/Fax 1 buah Panasonic
Aiphone 1 buah panasonic
Keranjang sampah 1 buah
Keranjang belanja 1 buah
Papan pengumuman 1 buah Uk. 25 x 50 cm
Tangga untuk ambil RM 1 buah
Traser petunjuk RM 25 buah Warna merah
Appar 1 unit
Kebersihan & Rumah Tangga
Sapu Lantai 1 buah
Rak sepatu 1 buah Miyako
Serok sampah 1 buah
Tempat sampah sampah 4 buah
JUMLA
ATK KETERANGAN
H
Tempat Isolasi 1 buah
Perfurator 1 buah
25
 Kalkulator 1 buah
Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
Rautan 1 buah
Stempel 3 buah RM/Rajal/Ranap
Cutter 1 buah Joyko
Gunting 1 buah
Penggaris plastic/besi 2 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di TPP Registrasi & Admission

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 2 set Registrasi
Lemari Besar 4 pintu Blanko-blanko
2 2 unit IPSRS
RM
3 Meja Komputer 2 set Toko
4 Meja kerja 1 set IPSRS
5 Kursi Putar 2 set Toko
6 Kipas angin 1 buah Maspion
7 Pesawat Aipohe 1 buah Panasonic
8 Pesawat Telpon/Fax 1 buah Panasonic
9 Laci cabinet kecil 1 buah 4 loker
ATK Jumlah Keterangan
10 Tempat pena 1 buah
11 Tempat Isolasi 1 buah
12 Perfurator Besar 2 buah
13 Perfurator Kecil 1 buah
14 Kalkulator 1 buah
15 Steples / Hecter 2 buah
16 Stempel kayu numerik 10 buah
17 Stempel kayu alfabet 26 buah
18 Cutter 1 buah
19 Gunting 1 buah
20 Penggaris plastik 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS PB Charitas Belitang. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah
sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
26
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS PB Charitas Belitang untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS PB Charitas Belitang
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan di Admisi ( TPPRJ )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry
pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien dan juga akan mendapat
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RS. PB Charitas Belitang, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik,
ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien disarankan kontrol ulang untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang
telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke
TPP.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar
rawat inap atau rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,

27
 tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat
rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke TPP dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :
 Pasien yang datang atas kemauan sendiri
 Pasien yang datang dengan perjanjian kontrol ulang
Baik pasien datang atas kemauan sendiri maupun pasien yang datang dengan perjanjian
kontrol ulang, akan mendapat pelayanan di TPP / registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik
yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah menunjukan nomor rekam
medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftraran ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan
mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian.
Di RS. PB Charitas Belitang, pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di TPP untuk
pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien bisa langsung pulang.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang observasi sementara sambil
menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah
pasien pernah dirawat/berobat di RS. PB Charitas Belitang.

28
 d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. PB Charitas Belitang
maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( TPP RI )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di TPP. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan,
dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran
dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya
proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. PB Charitas
Belitang.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
 Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
29
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di RS. PB Charitas Belitang.
 Sedapat mungkin pasien diterima di TPP pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali
untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
o Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
o Dikirim oleh dokter poliklinik.
o Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
o Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk rumah sakit dan dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas admisi/TPP apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di TPP.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan dan Tata Tertib selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan lembar masuk dan keluar yang berisi data identitas sosial penderita dirawat
yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter
(4) Dipasangkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin oleh perawat bangsal. Gelang
tersebut berisi :
- Nama lengkap pasien
- Tangal lahir / Umur pasien
- Nomor rekam medis

30
 (5) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
TPP mencari nomor rekam medis pada program komputer kemudian mengambil
berkas rekam medis di ruang penyimpanan.
(6) Petugas TPP Rawat Inap segera menghubungi petugas keperawatan untuk konfirmasi
kamar perawatan.
(7) Selesai proses administrasi, pasien dijemput petugas perawatan keruang perawatan.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri.
2. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS. PB Charitas Belitang
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama
pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
 Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
 Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
 Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
 Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
31
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS PB Charitas Belitang disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke RS PB Charitas Belitang apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pelayanan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. PB
Charitas Belitang. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. PB Charitas
Belitang sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS. PB
Charitas Belitang. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga
rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari
2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS PB Charitas Belitang membuat satu “ bank nomor”
terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor

32
 dikeluarkan oleh petugas rekam medis sebelum sistem komputer yang secara otomatis
akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien diterapkan.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dengan menggunakan cap manual angka atau dapat ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan
dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna
sebagai berikut:
warna merah untuk simbol angka 0
warna kuning untuk simbol angka 1
warna kelabu untuk simbol angka 2
warna hijau muda untuk simbol angka 3
warna biru muda untuk simbol angka 4
warna orange untuk simbol angka 5
warna ungu untuk simbol angka 6
warna biru tua untuk simbol angka 7
warna coklat untuk simbol angka 8
warna hijau tua untuk simbol angka 9
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasien
di sudut kanan atas sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai
berikut :
 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis TBC
 Warna Hijau untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA
 Warna Orange untuk pasien dengan diagnosis Flu burung, SARS, Virus lainnya
4) Cap Alergi
Diberi cap alergi untuk pasien dengan allergi tertentu
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
5) Tulisan Rahasia
33
 Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map akan ditulis oleh petugas rekam medis tahun kunjungan terakhir pasien
berobat sehingga petugas dapat melihat tahun berapa pasien berobat terakhir.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan
berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama
orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar
1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya
kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. PB Charitas Belitang adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :

34
 1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap sekaligus.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap dan IGD di RS
Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang menganut Sistem Angka Akhir ( Terminal
Digit Filing System ) dengan pengelolaan dan penyimpanan Sentralisasi. Sistem
penyimpanan secara sentralisasi dimaksudkan agar seluruh pelayanan yang diterima
pasien terdapat dalam satu tempat sehingga mudah untuk kronologis penyakitnya
dan pelayanan apa saja yang telah diberikan pada pasien dalam satu map filenya. Dan
juga dapat menghemat biaya. Walaupun dengan system sentralisasi ini beban kerja
petugas rekam medis menjadi lebih tinggi, tapi system inilah yang dianjurkan oleh
pemerintah.

Sistem yang digunakan adalah angka akhir disini terdapat nomor dengan 6 ( enam )
angka, untuk pasien rawat inap rawat jalan dan gawat maka dalam sistem penyimpanannya
setiap nomor R.M. dikelompokkan menjadi 3 kelompok angka, dan masing-masing
kelompok terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok angka ( 2 angka ) yang terletak paling kanan,
angka kedua adalah kelompok angka ( 2 angka ) yang terletak ditengah-tengah dan
angka ketiga adalah kelompok angka ( 2 angka ) yang terletak paling kiri.

Contoh: 073100

07 31 00
Angka pertama Angka kedua Angka ketiga
(primary digits) (secondary digits) (tertiary digits )
Penyimpanan dengan sistem angka akhir terdapat 100 kelompok angka Ketiga
yaitu 00 - 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka ketiga nya sehingga
berkas rekam medis tersebut akan dikelompokkan menurut kelompok angka-angka
ketiganya.
Penyimpanan dengan sistem ini dapat mencegah kekeliruan karena selain petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja waktu memasukkan berkas rekam
medis ke dalam rak penyimpanan
Mengacu pada permenkes 269/Menkes/Per/III/2008, Bab 4, Pasal 8 tentang:

35
 lama penyimpanan rekam medis ( RM ) sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat, maka saat ini dokumen rekam
medis ( DRM ) di R.S. Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang disimpan selama 5
tahun dan diretensi ke ruang penyimpanan rekam medis in aktif selama 2 tahun lagi,
dokumen dapat dimusnahkan.
.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan:
3.1. Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif :
Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif berukuran 4 m x 6 m, ruangan ini
ditata sedemikian rupa sehingga dalam peyimpanan dan pengambilan berkas rekam
medis dapat dengan mudah dan aman.
Untuk menjaga agar berkas rekam medis tidak cepat rusak dan aman dilengkapi
dengan :
a. mengatur suhu udara agar berkas rekam medis tidak cepat rusak dan
berdebu.
b. Diberi kapur barus agar berkas rekam medis terhindar dari kerusakan kutu
buku, rayap dsb.
c. Diberi penerangan yang cukup sehingga mudah dalam penyimpanan dan
pencarian berkas rekam medis.
d. Ruang penyimpanan berkas rekam medis tersendiri dan terkunci, hanya
Petugas rekam medis yang boleh masuk ruangan tersebut.

3.2 Ruang penyimpanan berkas rekam medis non aktif :

Ruang penyimpanan berkas rekam medis non aktif, ruangan ini ditata sedemikian
rupa sehingga apabila sewaktu-waktu diperlukan berkas rekam medis dapat dicari
dengan mudah dan cepat.
Ruangan berkas rekam medis non aktif dilengkapi dengan : penerangan yang
cukup, kapur barus dan dijaga kebersihannya. Ruangan tersebut merupakan
ruangan tersendiri dan terkunci, untuk menjaga keselamatan dan keamanan berkas
rekam medis tersebut hanya petugas rekam medis yang boleh masuk.

4. Sampul Pelindung Berkas Rekam

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.

36
 Jenis sampul yang digunakan di RS. PB Charitas Belitang adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map penyimpan dapat dipesan dengan menggunakan label warna sesuai nomor dan
diberi kolom kotak-kotak diatasnya untuk nomor rekam medis, sehingga kelihatan rapi.
Nomor harus jelas tertulis pada setiap map dengan menggunakan cap.

F. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS. PB Charitas Belitang sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang Rekam
Medis

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di RS. PB Charitas Belitang , diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah
sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

37
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register
ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya
yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam
medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan

38
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis.
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk lembaran yaitu Lembaran
Pemeriksaan Pasien (Rekam Medis Pasien Rawat Jalan) dimana informasi
mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien
seperti anamnese, diagnosa dan terapi dicatat didalamnya.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan

39
 2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat identitas pasien dan
identitas pengantar pasien, Jam datang pasien, kiriman dari, anamnese,
pemeriksaan fisik, riwayat alergi, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
Tindakan/terapi, evaluasi pengobatan dan resume akhir.

c. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/ terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Catatan Perkembangan
- Lembaran Grafik;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Bedah dan Anastesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Pengkajian Keperawatan/bidan (Dewasa, Kebidanan, Anak, Bayi Baru Lahir);
- Persetujuan Tindakan (informed consent);
- Formulir Pemberian Edukasi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas
rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas

40
 pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Keadaan keluar; Cara keluar

2. Status Medis Awal

Tujuan pokok data status medis awal yang berisi anamneses,
pemeriksaan fisik, adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap
anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu
kesimpulan mengenai diagnosis. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:

41
 - Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang
timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan
laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat
ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, infeksi, mental, metabolik,
dsb.
- Alergi : Catatan tentang ada atau tidaknya riwayat alergi pada seorang pasien
dan penyebab alerginya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini
untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.

3. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan ditulis pada

Lembar Perkembangan Pasien Terintegrasi
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,
harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-
benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
42
 b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah
ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab
sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam
medis yang bersangkutan.
Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.

4. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat/bidan. Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien
di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan
pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa

5. Catatan Perawat / Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:

43
 a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif
yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang
ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa
adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada
petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan
Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun
bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan
yang diberikan

6. Asesmen Keperawatan

Asesmen adalah format ceklis untuk yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data pasien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan .

44
 Harapan dari asesmen keperawatan adalah mengetahui perubahan-
perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya,
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada pasien

7. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll

8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

9. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas
dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi
semua dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

45
 Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Lembar Perjalanan Penyakit, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat,
bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.

10. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh dokter jaga, ditandatangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat.
d. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
f. Catatan perawat yang dibuat oleh perawat jaga harus diketahui oleh kepala
ruangnya.

46
G. Pengolahan dan Analisa Data Rekam .Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. Pembatas Poliklinik ditentukan dengan perbedaan warna setiap poliklinik
2. Lembar Dokumen Pengantar (Form rujukan dari luar)
3. Lembaran Rekam medis Rawat Jalan per Poliklinik
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang
5. Salinan Resep

B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Lembaran Masuk Keluar + Lembar Kematian (jika
1 RM 1A
pasien meninggal)
Surat pengatar rawat (dari IGD, Polikinik atau dari luar
RM 1b
RS/Faskes 1)
Lembar Observasi Pasien RM 1c
2 Lembar Status Medis Awal Rawat Inap RM 2A
Lembar Status Bagian Kebidanan RM 2A-OG
Lembar Komunikasi Via Telpon RM 2B
Catatan Perkembangan Terintegrasi RM 2C
3 Resume Medis RM 3
4 Data Umum Pasien RM 4.1
Form Ketercapaian Edukasi RM 4.2a
Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi RM 4.2b
Form Pemberian Edukasi RM 4.2c
Cek lis / Daftar Tilik Pasien Operasi RM 4.3
Assesment Pengkajian Pasien Resiko Jatuh RM 4.4a
Langkah untuk mengurangi Resiko Jatuh RM 4.4b
5 Persiapan Operasi RM 5A.1
Laporan Anastesi dan Bedah RM 5B.1
Laporan Pembedahan RM 5B.2
Cek lis / Daftar Tilik Pasien Operasi RM 5C
47
 6 Pesanan Pasien Pindah RM 6.1
Pernyataan Pindah Rawat Dokter RM 6.2
Pernyataan Pindah Kelas Perawatan RM 6.3
Surat Rujukan Pasien External RM 6.4a
Surat Rujukan Balik RM 6.4b
Lembar Konsultasi RM 6.5
7 Assesment Pengkajian Dewasa RM 7.1.DWS
Assesment Pengkajian Anak RM 7.1.AN
Assesment Pengkajian Intra Partum RM 7.1.Vka
Assesment Pengkajian Post Partum RM 7.1.Vkb
Assesment Pengkajian Kesehatan Reproduksi &
RM 7.1.Vkc
Kontrasepsi
Rencana Asuhan Keperwatan RM 7.2
Catatatan Keperwatan RM 7.3
Catatatan Perkembangan RM 7.4
Ringkasan Pasien Pulang RM 7.5
8 Daftar Penggunaan Obat RM 8
9 Pemasukan Dan Pengeluaran Cairan RM 9a
Grafik Tanda Vital RM 9b
10 Lembar Penempelan Hasil RM 10
11 Pernyataan Persetujuan Untuk Rawat Inap RM 11 s1
Surat Pernyataan Untuk Pulang APS RM 11.2
Surat Pernyataan membayar Selisih RM 11.3a
Surat Pernyataan Naik Kelas Perawatan RM 11.3b
Surat pernyataan menjadi pasien umum RM 11.4
Surat Penyerahan Jenazah RM 11.5
Surat penitipan Jenazah RM 11.6
12 Persetujuan Umum / General Consent RM 12 IC.1
Persetujuan Tindakan Kedokteran RM 12 IC 2
Persetujuan Tindakan Anastesi RM 12 IC 3
Penolakan Tindakan Medis RM 12 IC.4
Persetujuan Perawatan Paliatif RM 12 IC.5
Formulir DNR RM 12 IC.6
Persetujuan Tindakan Medis Umum RM 12 IC.7
Persetujuan Pemberian Darah dan Produk Darah RM 12 IC.8
13 Data Pemasangan Infus RM 13.1
Data Pemasangan Dower Cateter RM 13.2
Data Pemasangan NGT RM 13.3
Data Luka Operasi RM 13.4
Formulir Pemantauan Transfusi RM 13.5
14 Formulir Asuhan Gizi Dewasa RM 14.1
Formulir Asuhan Gizi Anak RM 14.2
Formulir Asuhan Gizi Ibu Hamil RM 14.3
Formulir Hidangan Sehari (Recall 24 Jam) RM 14.4
15 Form Perlindungan Harta/Barang mulik pasien RM 15.1
Form Permintaan Second Opinion RM 15.2
Form Permintaan Privasi RM 15.3
Form Permintaan Pelayanan kerohanian RM 15.4
Form Pelepasan Informasi RM 15.5
Assesment Ulang Nyeri RM 15.6
48
H. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

49
 * CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

I. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan
nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data di komputer yang berisi identitas dan pelayanan semua pasien yang
pernah berobat di RS. Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang.
Informasi yang ada di komputer untuk keperluan pencarian adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tgl lahir, Nama keluarga
(Ayah/Ibu/Suami/Isteri).
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.

50
 - Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas Rekam Medis sehingga data selalu
up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan
kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS.
PB Charitas Belitang.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
 Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
 Judul, Bulan, Tahun
 Nomor Urut Form. Laporan RL 4
 Jenis Kelamin
 Kelompok Umur Pasien.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a. Pembuatan laporan yang diminta oleh pihak terkait baik itu interen maupun
exteren
b. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah
kesehatan pada saat ini.
c. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
d. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan
lain-lain.
e. Menilai kualitas pelayanan di RS. PB Charitas Belitang.
f. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS. PB
Charitas Belitang.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
51
 Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS. PB Charitas Belitang.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
 Nama penderita
 Nomor RekMed
 Jenis Kelamin
 Umur
 Diagnosa sebab Kematian
 Dokter yang merawat
 Hari Perawatan
 Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa mengisi
buku ekspedisi peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
52
 Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan
kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.

b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian
diberikan kepada petugas TPP yang bertugas pada sore hari dan malam hari.
Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis karyawan RS PB Charitas Belitang atau rekam medis yang berkenaan
dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.

53
 g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas di instalsi rekam medis harus
diletakkan diatas meja tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan
rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. PB Charitas Belitang
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena
itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan
untuk berbagai bagian yang ada di RS. PB Charitas Belitang Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
Instalasi Rekam Medis

K. Pemusnahan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik

54
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya
rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini
mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif
tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

55
 2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RS. PB Charitas Belitang.
2. Direktur RS. PB Charitas Belitang membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan:
Ketua Pemusnahan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur RS. PB Charitas Belitang.

BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS. PB Charitas Belitang setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Sabtu. Berikut tabel permintaan
rutin Instalasi Rekam Medis RS. PB Charitas Belitang :

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Awal 14. Form Sebab Kematian
2. Status Awal Ruang Kebidanan 15. Form Permitaan dan kerusakan
3. Formulir Anamnese 16. Amplop
4. Formulir Resume 17. Map Rekam medis
5. Formulir Konsultasi 18. Kartu Pasien
6. Formulir Persiapan Operasi 19. Formulir Surat Pernyataan
Formulir Pesanan Pasien Sesudah Operasi Formulir Surat Pernyataan Untuk
Formulir Laporan Pembedahan Pulang Paksa
Formulir Laporan Anasthesi Formulir Surat Penyerahan Jenazah
Formulir Surat Consult /Rujukan
7. Formulir Pesanan Pasien Pindah ( RM 6 ) 20. Formulir DPJP
8. Formulir Pengkajian Keperawatan 21. Amplop coklat kabinet
56
 Dewasa, Anak, Kebidanan 22. Blanko surat lahir
Formulir Asuhan Keperawatan Bayi 23. Kertas HVS 70,80 gr
Formulir Rencana Asuhan Keperawatan 24. Kertas A4
Formulir Catatan Keperawatan 25. Kertas F4
Formulir Catatan Perkembangan
Formulir Ringkasan Pasien Pulang
9. Formulir Pemakaian Obat 26. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
10. Formulir Balance Cairan 27. Spidol Artline
Formulir Grafik Suhu dan Nadi (RM 9)
11. Formulir Penempelan hasil penunjang 28. Kertas Fax
12. Form. Lembaran Tambahan 29. Penjepit Fastener
13. Formulir kepegawaian 30. Tinta Printer

II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Pasien 7. Formulir Asuransi
2. Form. RM Rawat Jalan/Poli 8. Form Permintaan
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 9. Form Kerusakan
4. Form. RM IGD 10. Tinta Printer
5. Kartu Tunggu Pasien 11. Plastik kartu pasien
6. Kartu Berobat Pasien 12. Daftar tarif kamar

* Formulir Terlampir

57
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan
dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan
untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
58
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

59
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
60
 Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medis Pada

Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik, (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan),
Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
61
NAMA INDIKATOR : Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan

terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medik

KRITERIA :

Inklusi : Berkas rekam medis rawat inap dari masing-masing bangsal

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian

rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

62
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,
Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan,

dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

63
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan
saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

BAB VIII
PENUTUP

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini berisi tentang Pengolahan dan Penyajian
Data Catatan Medis Rumah Sakit PB Charitas Belitang, diharapkan dapat dipergunakan dan
dapat membantu pihak manajemen dalam membuat kebijakan pelayanan rumah sakit.

64
Buku ini merupakan pedoman dan garis besar bagi unit rekam medis dalam menjalankan tugas
pengolahan dan pelayanan admisi serta pelaporan Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat
ini.
Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran,
kritik serta solusi dari setiap unit terkait yang berkepentingan.

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/

Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

65
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi II ;DEPKES;2006

66