File: FDaftar

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI TENAGA KERJA

Beri tanda (v) yang sesuai

A DATA ASOSIASI
1 JENIS V KEAHLIAN KETERAMPILAN

2 NAMA ASOSIASI A 2 K 4 - I 4 1 NOMOR KODE ASOSIASI

B DATA TENAGA TEKNIK

1 NAMA TENAGA TEKNIK (tanpa gelar)

2 TEMPAT & TGL, BLN, THN LAHIR

- JALAN (alamat rumah sesuai KTP)

- KELURAHAN

- KECAMATAN

- KOTA/KABUPATEN

- PROPINSI

- KODE POS

- NO. KTP

- EMAIL

- No TELP RUMAH HP

- NO. NPWP
3 RIWAYAT PENDIDIKAN KOTA PENDIDIKAN THN LULUS NO. IJAZAH

- SD

- SMP

- SLA/STM

- D3

- S1

- S2

- S3
(Lampiran Ijazah terakhir)

4 SPESIALISASI NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI JURUSAN/FAKULTAS/KEAHLIAN

- SLA/STM

- D3
- S1

- S2

- S3

1
 File: FDaftar

5 KURSUS YANG DIIKUTI (bila tidak cukup, buat sendiri)

NAMA KURSUS TAHUN KOTA TEMPAT KURSUS NOMOR SERTIFIKAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lampirkan Sertifikat yang terkait dengan keahlian/keterampilan

6 NAMA PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA (bagi mereka yang tidak bekerja di proyek)
JENIS USAHA THN DOMISILI PERUSAHAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
Catatan: jenis Usaha --------------------------> 1. Perencana/Pengawas
2. Pelaksana

TAHUN KLASIFIKASI KUALIFIKASI

1
2
3
4
5
6
7
8

2
 File: FDaftar

7 PENGALAMAN KERJA DI PROYEK (bagi mereka yang bekerja di proyek)

LOKASI KAB/KOTA MULAI (TGL-BLN-THN) SELESAI (TGL-BLN-THN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

JABATAN NILAI PROYEK

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Lampirkan Surat Keterangan yang terkait dengan keahlian/keterampilan

c DATA REGISTRASI
1 PROPINSI TEMPAT REGISTRASI
2 BIDANG YANG DIMINTA A
S
M
E
T
L V

3
 File: FDaftar

3 SUB BIDANG YANG DIMINTA K 3 K O N S T R U K S I

4 KODE SUB BIDANG A L 5 0 0
5 KUALIFIKASI U I
Ma II
Mu V III
T
6 TAHUN REGISTRASI 2 0 1 2
7 NOMOR REGISTRASI
(diisi oleh LPJKN)

Catatan: Untuk data Registrasi yang hanya diisi pada point 5

BADAN SERTIFIKASI AHLI ………………..,………....…….....2012

A2K4-Indonesia YANG MEMBUAT

Ir. Pudji Lukitohadi

Ketua ( Nama Jelas)