FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BPJS

Nama :
No.kartu :
Umur :
Anggota keluarga : 1.
2.
3.
Alamat :

Dengan ini saya Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di praktek
dr Syafrizal.

Blangpidie,..........................20
PESERTA MENGETAHUI

( ) (Dr.SYAFRIZAL)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BPJS

Nama :
No.kartu :
Umur :
Anggota keluarga : 1.
2.
3.
Alamat :

Dengan ini saya Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di praktek
dr Syafrizal.

Blangpidie,..........................20
PESERTA MENGETAHUI

( ) (Dr.SYAFRIZAL)