LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:
Nisa Widiya Wardani
030.13.149

Pembimbing:
dr. Andri Firdaus, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 9 NOVEMBER – 17 FEBRUARI 2017

1
 LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN KASUS

Nama Mahasiswa : Nisa Widiya Wardani Pembimbing : dr.Andri Firdaus, SpA
NIM : 030.13.149 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama : by. SKP Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 5 bulan Suku Bangsa : Sunda
No.RM : 00699412 Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah Anak ke- :1
Alamat : Dusun Mangga Besar I RT 11 RW 03 Desa Walahar Klari Kalahar
Orang Tua / Wali
Profil Ayah Ibu
Nama Tn. JP Ny. AB
Umur 24 tahun 24 tahun
Alamat Dusun Mangga Besar I Desa Mangga Besar I
Pekerjaan Pegawai Swasta Ibu RT
Pendidikan terakhir SMK SMP
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
Lokasi : Ruang 149 Rawamerta , RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : 20 Desember 2017, 11.00 WIB
Tanggal masuk : 16 Desember 2017, pukul 22.37 WIB
Keluhan utama : sesak napas sejak 9 jam SMRS
Keluhan tambahan : Demam (+) Batuk (+) (Berdahak & susah keluar)

2
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien SKP diantar oleh ibunya ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak nafas
yang semakin lama telihat semakin bertambah berat sejak 9 jam SMRS. Keluhan sesak nafas
tidak disertai dengan adanya suara berbunyi “ngik”. Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengalami demam dan batuk. Demam naik turun walaupun sudah diberikan obat penurun
panas. Batuk berdahak namun dahaknya tidak dapat dikeluarkan. Pasien pilek (-) muntah (-),
pasien kejang (-) pasien lemas terlihat kurang aktif. BAB dan BAK Lancar.
Sebelumya pasien dirawat di rumah sakit lain dengan keluhan yang sama, tetapi tidak ada
perbaikan. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama / berdarah disangkal.
Pasien baru pertama kalinya sakit seperti ini. Riwayat penyakit yang sma di lingkungan pasien
disangkal.

B. Riwayat Kehamilan/Kelahiran
Anemia (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit
Morbiditas
jantung (-), penyakit paru (-), merokok (-), infeksi (-),
Kehamilan kehamilan
minum alkohol (-)
Perawatan antenatal Rutin cek ke bidan
Tempat persalinan Rumah Sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan SC
Masa gestasi Cukup bulan (40 minggu)
Berat lahir: 3300 gram
Kelahiran Panjang lahir: 47cm
Lingkar kepala : orangtua pasien tidak ingat
Keadaan bayi Langsung menangis (+)
Kemerahan: (+)
Nilai APGAR: orang tua pasien tidak diberitahu bidan
Kelainan bawaan: (-)
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir SC, cukup bulan, dengan berat
badan lahir normal.

3
C. Riwayat Perkembangan
Personal Sosial : Melihat muka orang dengan tersenyum (3 bulan) (normal 0-3 bulan)
Mengenal ibunya (3bulan)
Motorik Halus : berusaha meraih dan menggenggam benda (6 bulan) (normal 3-6 bulan)
Memasukan tangan dan menaruh benda di mulut (6 bulan)
Bahasa : Mengoceh, tertawa (ibu pasien lupa)
Memanggil ibu dan ayah (11 bulan) (normal 9-12 bulan)
Motorik kasar : Tengkurap bolak balik (5 bulan) (normal 3-6 bulan)
Duduk (6 bulan). (normal 6-9 bulan)
Merangkak (8 bulan) (normal 6-9 bulan)
Berdiri ( 9 bulan) (normal 9-12 bulan)
Berjalan (13 bulan) (normal 12-18 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Tidak terdapat keterlambatan dalam

pertumbuhan dan perkembangan pasien.

D. Riwayat Makanan
Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 ASI - - -
4–6 ASI - - -
6–8 ASI - Bubur Susu -
8 – 10 ASI Buah - Nasi tim
10-15 ASI Biskuit - -

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi 3x1 1 manggok kecil
Sayur 1x1 3 sendok makan
Daging 1x1 1 potong
Ikan 1x1 1 ekor ikan
Telur 2x1 2 butir telor
Tahu/Tempe 2x1 1 buah tahu tempe
Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI dan makanan Pendamping Asi

4
E. Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
BCG 1 bulan
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Hib 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak Bulan 9
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar pasien lengkap dan sesuai usai

F. Riwayat Keluarga
a. Corak Reproduksi
Tanggal lahir Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
(umur) kelamin mati (sebab) kesehatan
1. An.SKP Perempuan Ya - - - (pasien)

b. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. JP Ny. AW
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 24 tahun 24 tahun
Pendidikan terakhir SMK SMP
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala yang sama
seperti pasien dan tidak terdapat riwayat penyakit dikeluarga seperti hipertensi, DM, penyakit
paru dan penyakit jantung.

5
d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : ayah pasien mengkonsumsi rokok.

G. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Ootitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: pasien tidak mempunyai riwayat sakit
sebelumnya

H. Riwayat Lingkungan Perumahan

Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan neneknya. Menurut ibu pasien lingkungan rumah
pasien padat penduduk, ventilasi udara baik, pencahayaan baik. Sumber air mandi dan cuci dari
air PAM.
Kesimpulan Lingkungan: Lingkungan padat penduduk, sirkulasi dan pencahayaan baik.

I. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan  Rp. 3.000.000,-/
bulan. Menurut ibu pasien, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok
sehari-hari.

J. Riwayat Pengobatan: Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat jangka panjang. Selama sakit
pasien sudah pernah berobat dan pernah dirawat di rumah sakit

II. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang

6
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan gizi : Gizi cukup
Keadaan lain : dyspnoe, tidak pucat , tidak ikterik , tidak sianosis, tidak anemis

Data antropometri
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 76 cm
Status Gizi (dengan menggunakan kurva WHO):
BB/U : terletak diantara -2SD sampai +2SD (Berat badan cukup)
TB/U : terletak diantara -2SD sampai +3SD (Normal)
BB/TB : terletak diantara -2SD sampai +3SD (Gizi Baik/cukup)

Kesan Gizi : Pasien termasuk dalam gizi baik/cukup

Tanda vital
Nadi : 116x/menit
Nafas : 54x/menit
Suhu : 37,7º C
Tensi : 100/60
SAT O2 :
Kepala : Normosefali, simetris, tidak ada deformitas
Rambut : Rambut hitam, keriting, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Wajah : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka, ataupun jaringan parut
Mata : Tidak tampak konjuntiva anemis, tidak tampak sklera ikterik.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak ada nyeri tekan
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada nafas cuping dan deviasi septum
Bibir : Mukosa berwarna merah muda, tidak tampak sianosis dan pucat
Mulut : Tidak tampak Trismus, oral hygiene baik, mukosa gigi berwarna merah muda,
mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa
palatum berwarna merah muda
Lidah : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak hiperemis

7
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, arcus faring tidak hiperemis, uvula terletak
ditengah
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak edema dan massa, tidak teraba
pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening
Thoraks :
 Jantung
Inspeksi : Gerak dinding dada tampak simetris, iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop
 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris , gerak dinding dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi sela iga ringan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler dikedua lapang paru, didapatkan rhonki basah halus di
kedua lapang paru.
Abdomen :
Inspeksi : Warna kulit kecoklatan, tidak tampak distensi, umbilikus normal, gerak dinding
perut saat pernapasan simetris
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut
Palpasi : Supel, tidak didapatkan nyeri tekan, turgor kulit kembali cepat
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki
Kelenjar getah bening :
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar

8
Ekstremitas atas dan bawah :
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, tidak sianosis, tidak
tampak edema
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time< 2 detik
Kulit : Warna kuning kecoklatan, tidak ikterik, tidak sianosis

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

16 Desember 2017
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11 10,5-14,00
Eritrosit 4,5 3,6-5,2
Leukosit 41,3 6,30-14,00
Trombosit 1.018 150-400
Hematokrit 33,7 35-53
Basofil 0 0-0,75
Eosinofil 0 1,0-3,0
Neutrofil 65 54-62
Limfosit 24 25-33
Monosit 11 3-7
MCV 75 72,00-88,00
MCH 24 24,00-30,00
MCHC 33 32-36
RDW-CV 16,8 12,0-14.8
LED 32 0-20

9
Rontgen Thoraks 16 Desember 2017

10
IV. RESUME
Anak perempuan, usia 1 tahun 5 bulan, berat badan 10 kg dan panjang badan 76
cm datang ke IGD Karawang tanggal 16 Desember 2017, Pasien mengeluh sesak nafas
yang semakin lama telihat semakin bertambah berat sejak 9 jam SMRS. Keluhan sesak
nafas tidak disertai dengan adanya suara berbunyi “ngik”. Sejak 6 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien mengalami demam dan batuk. Demam naik turun walaupun sudah
diberikan obat penurun panas. Batuk berdahak namun dahaknya tidak dapat dikeluarkan.
Pasien pilek (-) muntah (-), pasien kejang (-) pasien lemas terlihat kurang aktif. BAB dan
BAK Lancar.
Sebelumya pasien dirawat di rumah sakit lain dengan keluhan yang sama, tetapi
tidak ada perbaikan. Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama /
berdarah disangkal. Pasien baru pertama kalinya sakit seperti ini. Riwayat penyakit yang
sma di lingkungan pasien disangkal.

Pemeriksaan fisik didapatkan

Nadi : 116 x/menit, Nafas : 54 x/menit, Suhu : 37,7oC, Tekanan darah : 100/60
Kesan gizi : gizi baik/cukup

Kepala :dalam batas normal

Leher : dalam batas normal
Thoraks
Jantung : dalam batas normal
Paru-paru : tedapat retraksi sela iga ringan dan ronhki basah halus dikedua lapang
paru
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Desember didapatkan peningkatan leukositosis,

trombositosis, hitung darah tepi shif to the right.

11
 Pemeriksaan foto rongen ditemukan corakan paru –paru meningkat, tampak
perselubungan pada hemithorax kanan

V. DIAGNOSIS KERJA
 Bronkhopneumonia
 Imunisasi dasar lengkap
 Gizi Baik/cukup

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Bronkiolithis

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Hematologi rutin ulang
 Rontgen thoraks PA

VIII. TATALAKSANA
Non-medikamentosa
1. Rawat inap
2. Monitoring:
– Tanda vital (nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah)
3. Edukasi dan informasi kepada orangtua pasien mengenai keadaan pasien

Medikamentosa
1. Pemberian oksigen 2-4 L/menit
2. Pemasangan infus
3. Diberikan obat ekspektoran dan obat penurun panas
– Paracetamol 10-20 mg / kg
4. Pemberian antibiotik
– Ampisilin 3x500mg atau amoksisilin 10-25 mg/ kgBB/dosis
5. Dexamethasone 2 x 0,5 mg
6. Nebu /12 jam

12
X. DIAGNOSIS AKHIR

 Bronkhopneumonia

 Imunisasi dasar lengkap

 Gizi baik/cukup

XI. PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam : dubia ad bonam

 Ad sanationam : dubia ad bonam

13
FOLLOW UP

14
FOLLOW UP

15
TINJAUAN PUSTAKA

16