PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANG
Jl. Raya Rambatan Wetan KM 5 Sindang - Indramayu Kode Pos 45251
Email : pkm_sindang@yahoo.co.id

LAPORAN RINGKAS EFEK SAMPING OBAT YANG TIDAK DIPERKIRAKAN

NO Uraian efek samping obat Tanggal Kejadian Tanggal mulai dan L/P Inisial Umur Serius Berhubungan sengan studi Obat lain yang Intervensi
yang tidak diperkirakan berakhirnya menyertai/Di gunakan
pengobatan YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4

KOMENTAR :

Ditelaah oleh : Tanggal :

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANG
Jl. Raya Rambatan Wetan KM 5 Sindang - Indramayu Kode Pos 45251
Email : pkm_sindang@yahoo.co.id

TINDAK LANJUT TERHADAP PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

NO Tanggal Masalah Analisa Penyebab Masalah Tindak Lanjut Keterangan

1
2
3
4
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANG
Jl. Raya Rambatan Wetan KM 5 Sindang - Indramayu Kode Pos 45251
Email : pkm_sindang@yahoo.co.id

LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC

DI RUANG FARMASI
BULAN : ......................................

NO TGL NAMA PASIEN ALAMAT NO. RM KESALAHAN PEMBERIAN OBAT KNC ANALISA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan Kolom
6. Jika di RUANG IGD adalah waktu awal pasien MENYERAHKAN BLANGKO PERMINTAAN di tempat resep
Jika di pendaftaran adalah waktu pemanggilan nomor urut.
Jika di RUANG IGD adalah waktu mulai petugas membaca resep.
Jika di Laboratorium adalah waktu saat pengambilan spesimen.
7. Jika di Ruang pemeriksaan umum, kesehatan gigi dan mulut, KIA/MTBS, pemeriksaan hamil, KB adalah waktu pemeriksa menyerahkan resep pada pasien.
Jika di pendaftaran adalah waktu membawa rekam medis ke ruang pelayanan yang dituju.
Jika di RUANG IGD adalah waktu saaat pasien menerima obat.
Jika di Laboratorium adalah waktu saat pemberi hasil laboratorium pada pasien.
8. Keterangan diisi dengan apakah pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium atau tidak.