PROFIL

KLINIK AMANAH
Nomor : Ist./VI/2015 Blangpidie, .15 Juni 2015
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Perihal : Pemohonan Rekomendasi Izin Klinik Kepala Dinas Kesehatan
An.Klinik Amanah Kabupaten Aceh Barat Daya
Di_
Blangpidie

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Pemilik :
Nama : dr.SYAFRIZAL
Tempat/Tgl.Lahir : P Siantar/11 November 1979
Jabatan : Pemilik Klinik Amanah
Alamat : Desa Tangah Rawa Kecamatan Susoh Aceh Barat
Daya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Aceh Barat Daya untuk mendapat rekomendasi Izin Klinik :

2. Dokter Penanggung Jawab :

Nama : dr Syafrizal
Tempat/Tgl.Lahir : P Siantar/11 November 1979
Alamat : Desa Tangah Rawa Kecamatan Susoh Aceh Barat
Daya

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP pemohon
2. Foto copy bukti kepemilikan tanah bangunan
3. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
4. Profil Klinik Amanah yang meliputi :
a. Pengorganisasian
b. Lokasi
c. Bangunan
d. Prasarana
e. Ketenagaan Klinik Amanah
 PENGORGANISASIAN KLINIK AMANAH

A. Kepemilikan,nama dan kedudukan (Alamat)

Pemilik : dr Syafrizal
Alamat Pemilik : Desa Tangah Rawa Susoh Aceh Barat Daya
No.Hp pemilik : 081360065807
Alamat Klinik : Jl. Iskandar Muda no 12 Geulumpang
Payong Blangpidie Aceh Barat Daya

B. Struktur Organisasi
1. Pembina : Camat Blangpidie

2. Penasehat : 1.Keuchik Gampong Geulumpang Payong

2.Musdanil

3. Pemilik Klinik/Pengelola : dr Syafrizal

:
4. Penanggung Jawab Klinik : dr Syafrizal

5. Pelaksana Pelayanan Medik : dr devie Sri Maya

6. Tata Usaha
(Bagian administrasi / Keuangan) : 1.Rizky Nuriswan

7. Keperawatan : Yenni Ayu Muspira,Amd.kep

8. Kebidanan dan kandungan : Resti Julisna, Amd.Keb

9. Rekam Medik :1. Syarifah Eri,SKM

2.wahyu Andri Andi

10. Laboratorium : 1. Cut Liska TA,Amd.Ak

2. Huswatul Hasanah,Amd.Ak