A.

Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk menyamakan persepsi tentang

tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan
setelah pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostic invansifnon invasive,
verifikasidilakukandenganmengisicheck list verifikasi pre operasi, check list keselamatan
pasien operasi (Sign In, Time Out, Sign Out)

B. Sign In :

a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang operasi (sebelum

dilakukan Induksi )
b) Persiapanalat :Cek list keselamatan Pasien Operasi , alattulis.
c) Tim yg harus hadir :Perawat Sirculer/Instrumen , dokter anastesi, dokter operator
atau Perawat Asisten.
d) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada pasien
e) Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter anastesi
f) Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g) Perawat Sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien
h) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokan apa yg disebut pasien dengan gelang
pasien dan rekam medis pasien
i) Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui tindakan operasi apa
yang akan dilakukan pada pasien
j) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan, apakah sudah Diberikan Tanda Lokasi daerah operasi
atau belum.
k) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda tangan/ cap jari pasien
yang ada dalam informed consent formulir adalah tanda tangan/ cap jari pasien,
kecuali pasien tidak sadar.
l) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat
alergi.
m) Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan gelang ( merah ) jika ada
alergi.
n) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi, apakah alat dan
mesin anastesi sudah siap digunakan
o) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah ada
masalah dalam pernapasan pasien
 p) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah pasien
memiliki risiko perdarahan.
q) Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi apakah perlu akses
IV line lebih dari satu.
r) Setelah cek list terisi semua, Perawat sirkuler/ Instrumen, Penata Anestesi, dokter
Bedah ( Operator ) dan Dokter Anestesi segera membubuhkan nama terang dan
tanda tangan di bagian bawah cek list

C. Time Out :
a) Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi.
b) Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c) Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat Instrumen/ Perawat
Asisten .
d) Yang membacakan : Perawat Sirculer/ Onloop
e) Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai yang tertera pada ceklist,
sambil melakukan pengisian cek list
f) Tanggal, bulan, tahun, Jam dilakukan Time Out
g) Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-masing.
h) Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakandanlokasioperasi
i) Dokter Anestesi/ Dokter Operator memastikan apakah anti biotic profilaksis sudah
diberikan
j) Perawat Sirculer/ Onloop menanyakan Kepada Operator dan dokter Anestesi
Langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian yang
tidak diharapkan
k) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator : Apakah ada hal khusus
yang perlu diantisipasi
l) Perawat Sirculer/ Onloop, :menanyakan kepada operator Apakah perlu dipasang
hasil X Ray pasien ?Perawat Sirculer/ Onloop Memberi informasi
TentangKelengkapan Tim Operasi dan siap untuk melaksanakan tindakan operasi
dan mempersilahkan untuk berdoa sebelum memulai operasi
m) Setelah Checklist terisi semua perawat sirkuler/Onloop membubuhkan nama
terang dan tanda tangan dibagian bawah checklist dan ditandatangani oleh
operator setelah operasi selesai
1) Sign Out :
a) Waktupelaksanaan : sebelum area operasiditutup
b) Persiapan : cek list Keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c) Perawat Instrumen member kode dimulainya sign out
d) Perawat Sirculer : mencatat dan melakukan pengisian cek list Keselamatan
pasien operasi
e) Operator, menyebutkan operasi yg telah dilakukan
f) Perawat Instrument melaporkan Jumlah dan kelengkapan alat, instrumen , kasa
dan jarum yang dipakai
g) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan Jumlah dan kelengkapan alat,
instrumen , kasa dan jarum yang dipakai
h) Perawat Sirculer Mencatat dan memastikan apakah ada spesimen yang akan
diperiksa , jika ada beri label sesuai identitas pasien.
i) Perawat Sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah ada hal khusus
yang perlu diperhatikan pada pasien setelah operasi.
j) Perawat Sirculer menanyakan ke Perawat Instrumen, apakah ada alat yang
bermasalah selama operasi berlangsung
k) Perawat Sirculer memastikan kembali cek List keselamatan pasien operasi sudah
dilengkapi
l) Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup.
m) Setelah cek list terisi semua Perawat Asisten, Penata Anestesi, Perawat Sirculer/
Instrumen/ Onloop, dokter Bedah (Operator), Dokter Anestesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek list sebelum
keluar kamar operasi