FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA

WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT :RSUD TARAKAN

Nama : Fatimah Hartina Faradillah Tanda Tangan

NIM : 112017100
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji :

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Jenis kelamin :

Tempat / tanggal lahir : Suku Bangsa :
Status perkawinan : Menikah Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Tanggal masuk RS :

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 31 Juli 2018 Jam:11.00 WIB

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( -) Cacar ( -)Malaria ( -) Batu ginjal / Saluran kemih

( -) Cacar air ( -)Disentri ( -)Burut (Hernia)
( -) Difteri ( -) Hepatitis ( -) Penyakit prostate
( -) Batuk rejan ( -) Tifus Abdominalis ( -) Wasir
( -) Campak ( -) Skrofula ( -) Diabetes
( -) Influensa ( -) Sifilis ( -) Alergi
( -) Tonsilitis ( -) Gonore ( -) Tumor
( -) Korea (+) Hipertensi ( -) Penyakit Pembuluh
( -) Demam Rematik Akut ( -) UlkusVentrikuli ( -) Perdarahan otak
( -)Pneumonia ( -) UlkusDuodeni ( -) Psikosis
( -) Pleuritis ( -) Gastritis ( -) Neurosis
( -) Tuberkolosis ( -) Batu Empedu Lain Lain: ( -)Operasi

Status IlmuPenyakitDalam 1
 ( -) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Lupa Laki-laki(LK) Meninggal Tidak Tahu
Nenek Lupa Perempuan(PR) Meninggal Tidak Tahu
Ayah Lupa LK Meninggal Tidak Tahu
Ibu PR Meninggal Tidak Tahu
Saudara LK,LK Sehat -
Anak – anak LK,PR,PR Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkolosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Saudara
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain – lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( + ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut

Status IlmuPenyakitDalam 2
 ( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( + ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( -) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( + ) menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :50 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) :55 kg
Berat badan sekarang (Kg) :50 kg

Status IlmuPenyakitDalam 3
 (Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( + )
Turun ( - )
Naik ( - )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( - ) Bidan ( ) Dukun ( - ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : 1 piring nasi
Variasi / Hari : Cukup bervariasi
Nafsu makan : Menurun
Pendidikan
( ) SD ( - ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan ( - )Akademi
( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 5 Maret 2018 Jam :17.32 WIB
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 230/104 mmHg
Nadi : 65 reguler kuat
Suhu : 36,7 °C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x/menit
Keadaan gizi : BB normal (IMT 22.89)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Tidak ada
Cara berjalan : Membungkuk
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah :Tidak ada penebalan
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab

Status IlmuPenyakitDalam 4
 Keringat : Umum (+) Turgor : Baik
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak Edema : Tidak ada
Lain-lain
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tampak menahan nyeri Simetri muka : Simetris
Rambut :Beruban Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus :Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak :Edema (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva :Anemis (-) Visus : Tidak dinilai
Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata :Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : (-) Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh
Lubang:lapang dikedua telinga Penyumbatan : Tidak ada
Serumen: (+) lunak Perdarahan :Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Kering Tonsil : T1-T1
Langit-langit: Tidak bercelah Bau pernapasan: Tidak ada
Gigi geligi : Menggunakan gigi palsu
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor
Gusi : Tidak berdarah
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid :Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe :Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk :Simetris,tidak ada pelebaran maupun penyempitan sela iga
Pembuluh darah :Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Buah dada :Simetris kanan dan kiri

Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kiri : simetris saat statis dan dinamis
Kanan : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri : nyeri tekan (-), benjolan (-), fremitus taktil simetris
Kanan : nyeri tekan (-), benjolan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inpeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV, linea midclavicula kiri

Status IlmuPenyakitDalam 5
 Perkusi Batas Kanan : ICS IV, linea sternalis kanan
Batas Atas : ICS II, linea sternalis kiri
Batas Kiri : ICS V, 2 cm sebelah lateral dari linea midclavicula kiri
Auskultasi : BJ I-II, murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri carotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : mendatar, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada benjolan, peristaltik
tidak terlihat, kaput medusa (-), spider nevi (-), bekas luka operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada epigastrium, massa (-), defans muskuler (-), nyeri lepas(-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Refleks dinding perut : (+) normal
Alat kelamin (atas indikasi)
Wanita
Genitalia eksterna : Tidak dilakukan
Fluor albus / darah : Tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Eutrofi, normotonus Eutrofi, normotonus
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : -
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status IlmuPenyakitDalam 6
  Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

a. EKG : Tidak ada kelainan

b. Hematologi Rutin
Hb : 14,5 g/dl
Ht : 40,2%
Leukosit :7.900/µl
Trombosit : 303.000/µl
c. Gula Darah Sewaktu = 108 mg/dL

D. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. diagnosis kerja:

2. dasar diagnosis:

Status IlmuPenyakitDalam 7
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis deferiansial

1. Diagnosis deferensial:

2. dasar diagnosis deferensial:

Pemeriksaan yang dianjurkan

Rencana pengelolaan

Pencegahan

Prognosis

Status IlmuPenyakitDalam 8
1. Hipertensi grade II

Dipikirkan Hipertensi berdasarkan adanya faktor resiko karena dari keluarga ada yang
memiliki riwayat hipertensi yaitu saudara, usia pasien > 40 tahun. Pasien memiliki riwayat
hipertensi yang tidak dikontrol rutin. Pemeriksaan fisik tanda-tanda vital didapatkan tekanan
darah 230/104 mmHg tanpa adanya keluhan pada organ lain (hypertensive urgency).

Rencana diagnostik:

- Pantau tekanan darah

Rencana pengobatan:

- Amlodipin tab 1 x 5 mg
- Lisinopril 1 x 10 mg

Rencana edukasi:

- Mengurangi konsumsi makanan yang berkadar garam tinggi, tinggi minyak, dan tinggi
lemak.
- Menjelaskan tentang hipertensi serta bahayanya jika tidak ditangani secara cepat, tepat
dan teratur.
- Menganjurkan pasien agar menjalankan pola hidup sehat.
- Menyarankan dan memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur karena hipertensi
tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol agar tetap dalam batas normal.
- Menganjurkan pasien rutin mengontrol tekanan darah.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : Dubia ad bonam
2. Ad functionam : Dubia ad bonam
3. Ad sanationam : Dubia ad bonam

Status IlmuPenyakitDalam 9