 KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………….
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………..……………………………….
NIK : ………………..……………………………….
Alamat : …………………………………………………
Adalah benar-benar identitas Orang yang sama dengan Penerima BPNT yang tersebut dalam
BNBA BPNT siap diaktivasi bank BNI dibawah ini :
Nama : ………………………………………………….
No. PKH : ………………………………………………….
No. Rek : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Keterangan : Beda Nama/Beda NIK/Beda Alamat
Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk aktivasi Voucher BPNT di
Bank BNI.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya agar
dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, Mei 2018

Kepala Desa .................

………………………