SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN TB PARU BTA

(-) LESI LUAS KASUS PUTUS OBAT SUSPEK MDR

Oleh :
Bening Rahimi Titisari
G99 1111 2031

Penguji : Pembimbing:

dr. Yusuf Subagyo, Sp. P dr. Nugroho

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN

RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Pedagang keliling
Agama : Islam
Alamat : Butuh RT ½ Gedongan Baki Sukoharjo
Tanggal Masuk : 13 Oktober 2012
Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2012
No. CM : 01137602

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Batuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan batuk yang dirasakan memberat kurang lebih 2 minggu
SMRS, batuk berdahak dengan warna hijau kekuningan dan kental. Batuk darah (-
Batuk sudah drasakan sejak tahun 2001. Batuk dirasakan kumat-kumatan dan hilang
timbul. Selain batuk, pasien juga mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh
aktivitas dan cuaca. Sesak napas dirasakan saat batuk dan dirasakan berkurang jika
pasien tidak batuk. Pada pemeriksaan 16 Oktober 2012, pasien sudah tidak mengeluh
batuk dan sesak.
Pasien mengeluh demam, mual, lemas, dan nyeri dada sejak dua minggu SMRS.
Kira-kira sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh berkeringat ketika malam hari,
mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan (45 kg menjadi 35 kg). BAK dan
BAB tidak ada keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat diabtes mellitus : disangkal
4. Riwayat OAT : (+) sejak 11 tahun yang lalu
 - Tahun 2001 : OAT 4 bulan di RSDM =
berhenti sampai sekarang.
- Bulan Juli dirujuk dari puskesmas Baki
Sukoharjo untuk periksa Gen Expert = Hasil
MTB non defected
5. Riwayat asma : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat Asma : (-) Disangkal
2. Riwayat Alergi : (-) Disangkal
3. Riwayat OAT : (-) Disangkal
4. Riwayat Hipertensi : (-) Disangkal
5. Riwayat Jantung : (-) Disangkal
6. Riwayat DM : (-) Disangkal

F. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 49 tahun dengan pekerjaan penjual ayam
potong keliling. Pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas jamkesmas.
G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari, sebanyak masing-masing ½
piring nasi sayur dengan lauk. Sejak pasien sakit, nafsu makan berkurang, terkadang
hanya sehari sekali. Porsi makan lebih kecil dari sebelum sakit.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Derajat kesadaran : Kompos mentis
Status gizi : Gizi kesan kurang
B. Tanda Vital
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Oktober 2012
Keadaan umum : Kompos mentis, sakit sedang, gizi kesan kurang
Status gizi : TB = 169 cm
BB = 35 kg
BMI = 12.25 kg/m2
 Kesan: gizi kurang
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 99 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC (per axiler)
C. Kulit
Warna sawo matang, kelembaban kurang, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata
Bulu mata rontok (-), konjungtiva pucat (+/+), palpebra odem (-/-), cowong (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+), air mata (+/+),
oedema palpebra (-/-)
F. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
H. Telinga
Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-), discharge (-/-)
I. Tenggorok
Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-)
J. Leher
Bentuk normal, trakea di tengah, JVP tidak meningkat.
K. Thoraks
Bentuk : normochest, retraksi (-), dinding kanan dan kiri simetris
Pulmo Anterior:
Inspeksi : Permukaan dada kanan sama dengan kiri
Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki
basah halus (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo Posterior:
Inspeksi : Permukaan dada kanan sama dengan kiri
 Pengembangan dada kanan lebih sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki
basah halus (-/-), wheezing (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi :bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,
bising (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani, asites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

M. Ekstremitas
Akral dingin - -
- -

Edema
- -
- -

Capillary Refill Time < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 13 Oktober 2012
1. Hematologi
Hb 9.2 13.5 – 17.5
Hct 29 33 – 45
Leukosit 6.1 4.5 – 11.0
Eritrosit 3.38 4.50 – 5.90
Trombosit 448 150 – 450
Golongan darah ABO A

2. Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 114 60 – 140
SGOT 10 0 – 35
SGPT 11 0 – 45
Kreatinin 0.6 0.6 – 1.2
Ureum 21 < 50

3. Elektrolit
Natrium 129 136 - 145
Kalium 3.5 3.7 – 5.4
Klorida 97 98 - 106

4. Serologi
HBsAg Non reaktif

B. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 13 Oktober 2012

5. Analisis Gas Darah
pH 7.447 7.310-7.420
BE 0.5 -2 - +3
pCO2 36.2 27.0-41.0
pO2 171.5 80.0-100.0
Hematokrit 31 37-50
HCO3 24.8 21.0-28.0
Total CO2 22.8 19.0-24.0
O2 saturasi 99.5 94.0-98.0

Kesimpulan AGD :
PAO2 = (713 X 0,24) – (1,25 X 52,1)
= 171,12 – 65,125

= 105,99

105,99 X 90 : 133,9 = 71,2

FiO2 koreksi = 71,2 + 65,125 : 713 = 0,19

AaDO2 = 105,99 – 133,9 = -27,91

H+ = 24 x52,1 : 24,7 = 50,62

C. Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 13 Oktober 2012

Foto Rontgen Tn. S 13 Oktober 2012 diambil di bagian radiologi RSDM dengan
proyeksi PA
- Kekerasan Cukup
- Inspirasi cukup
- Simetris
- Trakhea terletak di tengah
- Sudut costophrenicus kanan kiri tajam
- Pulmo : Tampak infiltrat di peri hiller pada kanan kiri paru, tampak cavitas di
kelilingi oleh bayangan opasitas di kedua lapang paru dan tampak fibrotik di
kedua lapang paru.
- Cor : besar dan bentuk normal, CTR < 50 %
Kesan :
V. RESUME
Pasien datang dengan batuk yang dirasakan memberat kurang lebih 2 minggu
SMRS, batuk berdahak dengan warna hijau kekuningan dan kental. Batuk darah (-
Batuk sudah drasakan sejak tahun 2001. Batuk dirasakan kumat-kumatan dan hilang
timbul. Selain batuk, pasien juga mengeluh sesak. Sesak napas dirasakan saat batuk
dan dirasakan berkurang jika pasien tidak batuk. Pasien mengeluh demam, mual,
lemas, dan nyeri dada sejak dua minggu SMRS. Kira-kira sejak 3 bulan SMRS pasien
mengeluh berkeringat ketika malam hari, mengalami penurunan nafsu makan dan
berat badan (45 kg menjadi 35 kg). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik tanggal 16 Oktober 2012 didapatkan keadaan umum
pasien sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan kurang. TD: 100/70 mmHg, N:
99x/menit, RR: 24x/menit, t: 36.5°C per axillar. Pada pemeriksaan fisik tanggal 13
Oktober 2012 didapatkan conjungtiva anemis (+/+).
Pada pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13 Oktober 2012 didapatkan
penurunan Hb (9,2 g/dl), AE (3,38 juta/ul) dan Kreatinin (0,6), Natrium (129), Klorida
(97).
Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks tanggal 13 Oktober 2012 kesan tampak
TB paru.

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. TB paru BTA (-) lesi luas kasus putus obat
2. Suspek MDR

VII. PENATALAKSANAAN
1. Oksigen 2 lpm
2. Infus Ringer Laktat 20 tpm
3. Infus Aminovel 20tpm/24jam
4. Injeksi Cifotaxim 1 gram/12jam
5. OBH syr 3 x 1 CI
6. GG tab 3 x 1
7. R/ H/ Z/ E/ S 450/ 300/ 1000/ 1000/ 750
X. PLANNING
- Sputum BTA 3x
- DST
I. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien
2. Menjelaskan kepada pasien cara batuk yang benar
3. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan pengobatan sampai tuntas.
4. Menjelaskan kepada pasien untuk sentiasa menggunakan masker

II. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia