Osteoarthritis Pada Usia Lanjut

Sulau Jalung
102013480
B4

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email : sulauj@yahoo.com

Pendahuluan

Dalam keadaan normal, melakukan aktifitas sehari-hari dapat berlangsung dengan adanya
tenaga sehingga dapat menopang tubuh sendiri. Banyak kasus pada orang yang sudah menua
tidak dapat menopang tubuhnya sendiri sehingga mengakibatkan kelainan pada sendi kaki
atau tangan yang menghalangi aktifitas. Dan jika dilihat dari usia juga, sering kali bermasalah
dengan tulang dan sendi. Misalnya pada penyakit Osteoartritis, dimana terdapat nyeri dan
bengkak pada daerah persendian kaki maupun tangan yang berfungsi sebagai penopang
tubuh. Biasanya kelainan ini sering dialami oleh orang yang sudah menua.

Pada skenario seorang perempuan usia 60 tahun datang dengan keluhan nyeri lutut kanan dan
kiri sejak 2 tahun yang lalu. Kita sebagai dokter, dari pasien ini kita akan membahas lebih
lanjut dan dapat di tinjau baik dari segi prilaku, genetik, lingkungan, dan pelayanan kesehatan
setempat serta bagaimana penatalaksanaan dari pasien dan keluarga agar penyakit dapat
dicegah dan dapat berprilaku hidup sehat.

Sasaran pembelajaran

Disini kita akan membahas tentang etiologi, patofisiologi, gejala klinis, penatalaksanaan serta
edukasi untuk pasien dengan diagnosa Osteoarthritis.

1
Anamnesis

Untuk menunjang diagnosis perlu dilakukan anamesis untuk mengetahui atau menggali
sebuah kasus. Anamnesis ini bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain.
Disini yang paling penting adalah lokasi nyeri, riwayat penyakit sekarang, dan dari pola
hidup pasien.

-
Identitas pasien, yang meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan dari pasien.
-
Keluhan utama
-
Riwayat penyakit sekarang
-
Riwayat penyakit dahulu
-
Riwayat penyakit keluarga
-
Riwayat kebiasaan sosial, makanan, gaya hidup. 1

Anamnesis terhadap pasien didapatkan perempuan dengan usia 60 tahun, nyeri pada saat
berjalan dan saat bangun tidur, kaku dipagi hari selama 30 menit serta pada saat istirahat ada
perbaikan.

Pemeriksaan

Diagnosis suatu penyakit dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik, terutama sekali bagi penyakit yang memiliki gejala klinis spesifik.
Pemeriksaan yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan fisik umum, bagi penyakit yang tidak
memiliki gejala klinik yang khas, untuk menegakkan diagnosisnya kadang-kadang diperlukan
pemeriksaan laboratorium. 1

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran umum : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/ menit
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Suhu : 36,4 ͦ C
- Berat badan/ tinggi badan : 80 kg/ 165 cm

Pemeriksaan Fisik

2
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis pada pasien adalah sebuah proses untuk
menemukan tanda klinis dari pasien yang nantinya akan menjadi diagnosis berdasarkan dari
klinis pasien. Adapun hal yang dapat diperiksa dan dilihat dalam pemeriksaan fisik adalah: 2,3
- Hambatan Gerak
Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini (secara
radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit. Hambatan
gerak dapat kosentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu gerakan saja).
- Krepitasi
Gejala mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi
digerakkan atau secara pasif di manipulasi.
- Pembengkakan Sendi
Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak
banyak. Sebab lain ialah adanya osteofit, yang dapat mengubah permukaan sendi.
- Tanda – tanda Peradangan
Tanda – tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat
yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis.
Tanda – tanda biasanya tak menonjol dan timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut,
pergelangan kaki dan sendi-sendi tangan dan kaki.
- Perubahan Bentuk (deformitas) Sendi yang Permanen
Perubahan dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi,
berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaa sendi.
- Perubahan Gaya Berjalan
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat
badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA pada tulang belakang.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegakkan diagnosis lebih dalam lagi untuk meyakinkan
bahwa diagnosis awal dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

a. Radiografis sendi yang terkena

3
 Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena osteoartritis sudah cukup
memberikan diagnostik yang lebih canggih. Gambaran radiografi sendi yang
menyokong diagnosis OA ialah :3
- Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang
menanggung beban)
- Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral
- Kista tulang
- Osteofit pinggir sendi
- Perubahan struktur anatomi sendi
b. CT Scan dan MRI
Pemeriksaan CT scan bertujuan untuk melakukan penilaian pada tumor tulang sebelum
dilakukan pembedahan, evaluasi fraktur atau adanya kelainan tertentu pada tulang.
Pemeriksaan ini merupakan alternatif yang baik dan bermanfaat pada situasi jika
diperlukan keterangan lebih lanjut tentang osteofit dan memperlihatkan kelainan
jaringan lunak lebih baik daripada foto polos.4

Diagnosis Banding

Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis awal terdapat beberapa kelainan yang menjadi
diagnosis banding yang nantinya akan ditegakan lagi dengan melakukan pemeriksaan
laboratorium maupun CT scan.

1. Artritis Reumatoid (AR)

Arthritis Reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik
kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klasik AR adalah
poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki.
Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian
seperti kulit, jantung, paru-paru dan mata. AR seringkali diikuti oleh kekakuan sendi pada
pagi hari yang berlangsung satu jam atau lebih.3
Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial
yang membungkus sendi. Sinovitis akan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga
terjadi deformitas dan kehilangan fungsi.
Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang
berlebihan) bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan
kaki. Biasanya juga terdapat manifestasi ekstraartikular berupa nodul reumatoid.
Kelainan ini sering mengenai usia-usia produktif sehingga memberikan dampak sosial
dan ekonomi yang besar. 1,3
2. Arthritis Gout

4
 Merupakan sekelompokan penyakit yang terjadi akibat deposit kristal monosodium urat
di jaringan. Deposit ini berasal dari jaringan ekstraseluler yang sudah mengalami
supersaturasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu asam urat.
Manifestasi klinik gout terdiri artritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun
dengan tofi. Artritis gout akut timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Bangun tidur dan
terasa sakit yang hebat dan tidak bisa berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan
keluhan utama nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa
demam, menggigil dan merasa lelah. Keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari.
Stadium interkritikal merupakan kelanjutan stadium akut, asimptomatik tapi pada
aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Dan yang terakhir stadium artritis gout menahun
biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikuler.2,3
Dominan pada pria dewasa sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause.
3. Septik
Arthritis septik atau septik sering berupa monoartikular terutama pada sendi besar.
Patogenesis yaitu masuknya kuman kedalam sendi dapat terjadi secara hematogen
ataupun secara langsung, misalnya akibat trauma pada sendi yang bersangkutan. Ini
menginfeksi sinovium sehingga mengakibatkan terbentuknya pus pada rongga sinoval.
Kuman tersering biasanya staphylococcus aureus.3
Pada orang dewasa sebanyak 50 % mengenai sendi lutut, sedangkan coxae, bahu dan
pergelangan kaki lebih sedikit. Pada bayi dan anak lebih sering mengenai sendi coxae dari
sendi lainnya. Gejala muncul dalam 1-2 minggu ditandai dengan merah, bengkak, dan
nyeri yang hebat pada sendi bersangkutan, sehingga sulit untuk digerakkan.
Gejala sistemik dapat berupa demam, menggigil, malaise dan kaku.
4. Bursitis
Bursitis merupakan suatu peradangan pada bursa yang terasa nyeri. Bursa adalah
kantong berisi cairan yang berfungsi sebagai bantalan pada sendi, sehingga memudahkan
pergerakan normal dan mengurangi gesekan.
Penyebabnya bisa karena pemakaian yang berlebihan atau tidak biasa seperti bersandar
pada siku untuk waktu yang lama, berlutut dalam waktu yang lama pada saat
membersihkan lantai atau memasang karpet, duduk lama terutama pada permukaan yang
keras, cedera akibat tusukan.2
Gejala biasanya menyebabkan rasa nyeri dan gerakan cenderung menjadi terbatas. Gejala
– gejala spesifik tergantung dari lokasi dari bursa yang meradang. Daerah yang meradang
biasanya terasa nyeri saat digerakkan atau disentuh. Kulit di atas bursa bisa tampak merah
dan membengkak.
5. Meniscus Tear
Meniscus Tear adalah cedera lutut yang umum. Meniskus merupakan bantalan sendi atau
lutut. Meniscus menjaga lutut stabil dengan menyeimbangkan berat badan pada lutut.

5
 Meniscus tear biasanya disebabkan oleh gerakan memutar atau memutar cepat, atau pada
saat mengangkat sesuatu yang berat atau berolahraga.3
Ada tiga jenis meniscus tear yaitu minor, moderate dan severe. Minor hanya terasa sedikit
terasa sakit dan bengkak. Biasanya akan hilang dalam 2 atau 3 minggu. Pada moderate
dapat menyebabkan nyeri disisi atau pada lutut. Bengkak memburuk dalam waktu 2-3
hari, membuatnya terasa kaku dan membatasi gerakan menekuk lutut. Dan severe
meniscus tear, sobekan meniskus bisa pindah keruang sendi. Tidak bisa meluruskan kaki.
Pada orang yang lebih tua, bisa tanpa gejala. Yang terasa hanya sakit setelah bangun dari
posisi jongkok misalnya dan bengkak.

Diagnosis Kerja

Osteoarthritis

Osteoarthritis adalah gangguan persendian dimana terjadi perubahan berkurangnya tulang

rawan pada permukaan sendi. Sendi yang terkena biasanya adalah sendi panggul, lutut, kaki,
siku dan pergelangan tangan. Keluhannya biasanya nyeri pada persendian yang hilang timbul
dan menyerang hanya beberapa persendian.1

Osteoarthritis juga dikenal sebagai penyakit sendi degeneratif yang merupakan kelainan sendi
yang paling sering ditemukan dan bisa menimbulkan ketidak mampuan (disabilitas).1

Prevalensi OA pada lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi yaitu mencapai 15,5 % pada
pria dan 12,7 % pada wanita.2

Gejala Klinis

Gejala yang sering ditimbulkan yaitu :

-
Rasa nyeri pada sendi, yang merupakan gambaran primer pada kelainan ini, nyeri
akan bertambah apabila melakukan sesuatu kegiatan fisik. Nyeri ini akan berkurang
apabila pasien beristirahat.2
-
Kekakuan sendi, setelah sendi tidak digerakkan beberapa lama, tapi kekakuan ini
akan hilang setelah sendi digerakan, dan biasanya akan berlangsung 15-30 menit dan
timbul setelah istirahat atau saat memulai kegiatan fisik. Kaku sendi biasanya timbul
setelah bangun tidur2,5

6
-
Keterbatasan gerak, terutama tidak dapat ekstensi penuh, nyeri tekan lokal,
perbesaran tulang disekitas sendi.2,5
-
Peradangan dan pembesaran sendi (deformitas), sinovitis sekunder, pengumpulan
cairan dalam ruang sendi akan menimbulkan pembengkakan dan pereganggan sendi yang
akan menimbulkan rasa nyeri.4
-
Gangguan fungsi, timbul akibat ketidakserasian antara tulang pembentuk sendi.
-
Krepitasi, Rasa gemeratak (kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit.

Etiopatogenesis Osteoatritis

Osteoartritis berdasarkan patofisiologinya dapat dibagi menjadi 2 yaitu primer dan sekunder.

Osteoartritis primer disebut OA idiopatik yaitu osteoartritis yang kasusnya tidak diketahui
dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada
sendi. Sedangkan osteoartritis sekunder adalah yang didasari oleh adanya kelainan endokrin,
inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang
terlalu lama.3,5

Gambaran patologisnya adalah kerusakan progresif pada kartilago dengan terbentuknya

fisura-fisura dan kemudian bisa sampai denudasi tulang. Hipertrofi tulang reaktif yang terjadi
setelah hilangnya kartilago akan menimbulkan pembentukkan osteofit yang khas. Tulang
subkondral dibawahnya mengalami remodelisasi dan mungkin menyebabkan pembentukkan
kista dan skerosis. Tonjolan tonjolan tulang pada osteofitosis, sklerosis subkondral dan kista
tampak jelas pada foto rontgen polos dan menjadi temuan radiologis utama osteoartritis.1,6

Komponen kartilago mengalami disorganisasi dan degradasi pada OA. Faktor mekanis yang
menyebabkan pelepasan enzim (kolagenase dan stromelysin) menyebabkan pemecahan
proteoglikan dan gangguan kolagen tipe II. Terdapat kehilangan matriks kartilago, terutama
pada permukaan medial kartilago. Sitokin inflamasi (interleukin-1), prostaglandin E2, faktor
nekrosis tumor α, interleukin 6 meningkatkan inflamasi sendi dan degradasi kartilago.
Kartilago artikular menjadi overhidrasi dan membengkak. Degradasi matriks dan overhidrasi
mengakibatkan kehilangan kekakuan dan elastisitas kompresif pada transmisi yang
memberikan tekanan mekanis besar ke tulang subkondral.

Mungkin pengaruh terpenting adalah efek penuaan dan efek mekanis. Bukti yang mendukung
adalah meningkatnya frekuensi osteoartritis seiring dengan bertambahnya usia, timbulnya

7
disendi penahan beban, dan meningkatnya frekuensi penyakit pada kondisi yang
menimbulkan stres mekanis abnormal, seperti obesitas dan riwayat deformitas sendi.6

Epidemiologi

Osteoartritis merupakan bentuk penyakit sendi tersering didunia. Mengenai sekitar 7%

populasi Amerika Serikat 60-70% orang berusia lebih dari 65 tahun. Selain itu sering
dijumpai di Indonesia, lebih dari 85% pasien osteoartritis tersebut terganggu aktifitasnya
terutama kegiatan menjongkok, turun tangga dan berjalan. Biasa terjadi pada wanita usia tua
karena dari faktor pola hidup yang kurang baik. 1

Faktor Resiko

Adapun yang menjadi faktor resiko untuk bisa terjadinya kelainan osteoartritis ini:4

-
Umur
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor usia adalah yang terkuat. OA
hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun.
Umumnya ditemukan pada usia lanjut (>50 tahun). Karena pada lansia pembentukan
kondrotin sulfat (substansi dasar tulang rawan) berkurang dan terjadi fibrosis tulang
rawan.4
-
Jenis kelamin
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena
OA paha, pergelangan dan leher.
Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan
wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada
wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA.
-
Suku Bangsa
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan di antara
masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih jarang di antara orang – orang kulit
hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang Amerika
asli (Indian) daripada orang-orang kulit putih.
-
Genetik
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya kelainan ini. Seorang ibu yang menderita
osteoarthritis, pada anak perempuannya cenderung mempunyai tiga kali lebih sering
daripada ibu dan anak perempuan yang tidak osteoarthritis.
Lebih dari setengah jumlah penderita arthritis memang dilahirkan dengan keadaan gen
pengontrol pembentukan dan pengrusakan kartilagonya termutasi sehingga kartilagonya
lebih lemah dan degredasinya terjadi lebih cepat dari seharusnya.4
-
Peradangan

8
 Ketika kartilagonya didegradasi sel-sel imun berkumpul dan mengahancurkan jaringan
yang sudah mati. Dalam hal ini, terkadang sel-sel imun menyerang sel-sel yang sehat
juga. Hal ini dapat mengubah cairan dalam persendian yang menyebabkan pembengkakan
dan rasa sakit dan menjadi penyebab terjadinya osteoarthritis.3
-
Kegemukan dan Penyakit metabolik
Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya
OA baik pada wanita dan pria. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitan antara
OA dan kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit
hipertensi, jantung koroner, hiperurisemia dan diabetes melitusn lebih rentan terhadap
osteoarthritis.3
-
Faktor mekanik
Trauma yang hebat terutama fraktur intraartikular ataupun dislokasi sendi merupakan
predisposisi kelainan ini. Cedera sendi pekerjaan dan olahraga yang menggunakan sendi
berlebihan akan meningkatkan OA.2

Penatalaksanaan

Terapi Non Farmakologis

-
Penerangan, agar pasien mengetahui sedikit seluk-beluk tentang penyakitnya,
bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya
tetap dapat dipakai.
-
Terapi fisik dan rehabilitasi, untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat
dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.
-
Penurunan berat badan : berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang
akan memperberat penyakit osteosrthritis ini. Oleh karena itu, berat badan harus selalu
dijaga agar tidak berlebihan, apabila berlebihan maka harus diusahakan berat badan, bila
mungkin mendekati berat badan ideal. 1

Terapi Farmakologis

Pada umumnya pasien telah mencoba untuk menggunakan obat-obatan untuk mengobati
penyakitnya sendiri, terutama dalam menghilangkan rasa sakitnya. Banyak obat-obatan yang
dijual bebas untuk penghilang rasa nyeri. Biasa yang digunakan adalah dalam bentuk topikal,
apabila topikal tidak bisa menghilangkan nyerinya maka pasien mencari obat oral.

9
 -
Analgesik Oral Non Opiat
Pada umumnya pasien telah mencoba untuk mengobati sendiri penyakitnya, terutama
dalam hal mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Banyak obat yang dijual bebas
yang mampu mengurangi rasa sakit.
-
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Apabila dengan cara-cara tersebut tidak berhasil, pada umumnya pasien datang ke
dokter. Dalam hal seperti ini kita pikirkan untuk pemberian OAINS, karena ini
mempunyai efek analgesik dan anti inflamasi. 1
-
Chondroprotective Agent
Ini adalah obat yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang rawan
sendi pada pasien OA. Diantaranya:

Tetrasiklin dan derivatnya mempunyai kemampuan untuk menghambat kerja
enzim MMP.

Asam hialuronat mempunyai manfaat dapat memperbaiki viskositas cairan
sinovial, obat ini diberikan secara intraartikuler. 1

Glikosaminoglikan, obat ini dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan
dalam proses degradasi tulang rawan.

Kondrotin sulfat, merupakan komponen penting pada jaringan kelompok
vertebrata, dan terutama terdapat pada matriks ekstraseluler sekeliling sel.
Salah satu yang memerlukan ondortin sulfat adalah tulang rawan sendi dan zat
ini merupakan bagian dari proteoglikan.4

Vitamin C, dalam penilitian-penelitian ternyata dapat menghambat aktifitas
enzim lisozim dan pada pengamatan, vitamin c mempunyai manfaat dalam
terapi OA.

Superoxide Mutase, dalam percobaan klinis dapat mengurangi keluhan –
keluhan pada pasien OA.

Steroid intra-artikular, Kejadian inflamasi kadang-kadang dijumpai pada
pasien OA, oleh karena itu kortikosteroid intra artikular telah dipakai dan
mampu mengurangi rasa sakit, walaupun hanya dalam waktu yang singkat.

Terapi Bedah

Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologi tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan
juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang mengganggu aktifitas
sehari-hari. 3,4

Prognosis

10
Jika diberi penatalaksanaan dengan baik dan prilaku hidup sehat dari pasiennya maka bisa
mengurangi gejala dan rasa nyeri. 4

Edukasi

Anjuran penatalaksanaan penyakit (edukasi):

-
Promotif, perubahan gaya hidup dan perbanyak olahraga ringan
-
Preventif, menjaga berat badan agar tidak berlebihan, kurangi makanan yang berlemak
dan gula terlalu banyak.
-
Kuratif, mendapatkan obat dari puskesmas
-
Rehabilitatif, kurangi kerja terlalu berat dan jangan terlalu banyak diam agar tidak terjadi
kekauan. 3,4

Kesimpulan

Berdasarkan anamnesis, gejala-gejala dan pemeriksaan, maka dapat disimpulkan bahwa

pasien ini menderita Osteoartritis. Penyakit ini bersifat degeneratif yang dapat mengganggu
aktifitas sehari-hari dan biasa ditemukan pada lansia yang memiliki faktor resiko pola hidup
yang kurang baik. Oleh sebab itu, pasien tersebut diberikan penatalaksanaan baik dari
farmakologis maupun edukasi agar tidak terjadi kecacatan.

Daftar pustaka

1. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam :
osteoartritis. Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2006.h.1195-1201.
2. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Setiati S,
Alwi I, Sudoyo Aw, penyunting. Buku ajar penyakit dalam Jilid III Edisi VI. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015.h.3199-3210.
3. Welsby PD, Qlintang S. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2009.
4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.
Jakarta: EGC; 2011.
5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku ajar penyakit dalam. Edisi 5. Jilid III. Jakarta:
Interna Publishing; 2009.
6. Fausto Abbas KM. Dasar patologis penyakit. Ed 7. Jakarta : EGC; 2009.

11