LAPORAN KASUS

Epilepsi

Dokter Pembimbing :

dr. Maria Anita, Sp.S

Disusun Oleh :

Sulau Jalung

11.2016.377

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT SARAF

RSAU DR.ESNAWAN ANTARIKSA

KEPANITERAAN KLINIK

1
 STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSAU DR.ESNAWAN ANTARIKSA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Tongolo, RT.4, RW 5, Kec. Kp Makasar, Jakarta Timur
Tanggal datang : 21 Mei 2018

PASIEN DATANG KE RS
 Dibawa oleh keluarga / bisa berjalan

II. SUBJEKTIF
Auto / allo anamnesis, tanggal : 21 Mei 2018 pukul : 11.20 WIB

Keluhan Utama :
Pasien datang ke poli saraf RSPAU dengan riwayat kejang 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien An. A usia 14 tahun datang ke poli saraf RSPAU pada tanggal 21 mei 2018
dengan keluhan riwayat kejang kelojotan berulang sejak 2 bulan SMRS. Menurut ibu
kandung pasien, sejak 2 bulan lalu pasien mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh
berulang 3 kali terjadi sekali dalam sebulan dengan pola yang serupa. Serangan bisa terjadi
saat pasien hendak tidur siang.
Sebelum serangan : pasien mengaku tidak merasakan gejala apapun
Saat serangan: pandangan pasien kosong ke depan, kedua lengan tertekuk dan bergetar.
Pasien tidak merespon orang lain di rumah. Kemudian pasien pingsan dan terjatuh miring ke
kanan sementara kedua tangan kelojotan, kedua mata mendelik ke atas durasi berlangsung 2-
3 menit, kepala tidak menoleh, mulut tidak mengeluarkan busa, lidah tidak tergigit.
Setelah serangan : pasien tidur selama 2 menit kemudian terbangun dan sadar seperti biasa.
Pasien mengaku ingat saat serangan berlangsung namun tidak dapat menjelaskan atau
menirukan deskripsi serangan.
Sejak SD, keluarga dan guru memperhatikan bahwa pasien sering bengong. Frekuensi
bengong bisa 3 kali sehari. Setelah terbangun pasien tidak ingat apa-apa mengenai kejadian

2
bengong. Karena sering bengong, pasien menjadi lambat mengerjakan tugas daripada teman-
temannya tetapi prestasi pasien tidak terganggu.
Demam, mual dan muntah disangkal, BAB normal, BAK normal. Selama di poli saraf
pasien tenang dan tidak kejang.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit jantung (-), Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat kejang demam saat usia 1 tahun
Riwayat kepala terbentur sejak SD
Penyakit jantung (-), Penyakit Ginjal (-), Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kejang
demam (+)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Keadaan sosial ekonomi dan pribadi pasien baik, pasien tergolong anak yang aktif dan suka
olahraga sepak bola.

III. Objektif
1. Status presens
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 GCS : E4 M6 V5
 TD : 120/80mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 36.60C
 Kepala :Normocephali, distribusi rambut merata, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Perut : Datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak membesar
 Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+), CRT <2detik
 Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status psikikus
 Cara berpikir : wajar
 Perasaan hati : wajar
 Tingkah laku : baik
 Ingatan : baik

3
  Kecerdasan : baik

3. Status neurologis
 Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
 Leher
Sikap : kifosis
Pergerakan : Tidak terbatas
Kaku kuduk : (-)

 Nervus kranialis
.i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

.ii. N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Luas / Normal Luas / Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

.iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal
Pergerakan bulbus Baik Baik
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar 3mm 3mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Melihat ganda tidak ada tidak ada

.iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar tidak ada tidak ada

.v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

4
 Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)

.vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Sikap bulbus Baik Baik
Melihat kembar (-) (-)

.vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal

.viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Kanan Kiri

Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan

.ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang Normal
Sensibilitas Normal
Pharynx Normal

.x. N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

Arcus pharynx sulit dinilai sulit dinilai
Bicara Normal Normal
Menelan Normal Normal
Nadi Normal

.xi. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

.xii. N. Hipoglossus (N.XII) Kanan Kiri

Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Normal Normal

5
 Badan dan anggota gerak
1. Badan
Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk : Normal
iii. Bentuk columna vertebralis : Normal
iv. Pergerakan columna vertebralis : Normal

Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Lokalisasi (+) (+)

Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks Kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

 Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Eutrofi Eutrofi

 Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Baik Baik
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Lokalis (+) (+)

 Refleks Kanan Kiri

Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
Tromner-Hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

 Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5

6
 Tonus Normotonus Normotonus
Klonus (-) (-)
Atrofi Eutrofi Eutrofi

 Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Baik Baik
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Lokalis (+) (+)

 Refleks Kanan Kiri

Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Tes lasegue - -
Tes kernig - -
Tes Brudzinki - -

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

 Cara berjalan :normal
 Tes Romberg : (-)
 Tes Telunjuk Hidung : baik

Gerakan-gerakan abnormal
 Tremor : Tidak ada
 Miokloni : Tidak ada
 Khorea : Tidak ada

Alat vegetatif
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

7
EEG
Kesimpulan : abnormal EEG, karena adanya cetusan epileptiform di frontal kanan yang,
menyebar biletral sinkron. Sesuai dengan bangkitan parsial berkembang menjadi umum.

CT SCAN

Kesimpulan :
- Ventrikulomegali ringan
- Hipertrofi konka nasalis kiri disertai septum deviasi

Laboratorium tanggal 18Mei 2018

Darah Lengkap
Hemoglobin : 12,8
Hematokrit : 37
Eritrosit : 4,6
Leukosit : 6,7
Trombosit : 473.000

Elektrolit
 Na : 131
 K : 3,6
 Cl :115

V. RINGKASAN
8
 Subjektif
 Pasien An. A usia 14 tahun datang ke poli saraf RSPAU pada tanggal 21 mei 2018
dengan keluhan riwayat kejang kelojotan berulang sejak 2 bulan SMRS. Menurut ibu
kandung pasien, pasien sejak 2 bulan lalu mengalami kejang kelojotan seluruh tubuh
berulang 2 kali terjadi sekali dalam sebulan dengan pola yang serupa. Serangan bisa
terjadi saat pasien hendak tidur siang.

Objektif
 Pemeriksaan fisik, kesadaran Compos Mentis, TD: 120/80mmHg, N:88x/m, R:
20x/m, SB: 36°C. Pemeriksaan status interna dalam batas normal, pada pemeriksaan
status neurologis dalam batas normal, melalui pemeriksaan EEG dan CT Scan kepala
yang dilakukan dan melihat gejala serta tanda yang ada maka pesien di diagnosis
epilepsi tipe grand mall

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : kejang tonik klonik

Diagnosis Topik : saraf pusat
Diagnosis Etilogik : Epilepsi tipe grand mall dengan riwayat kejang demam dan
trauma kepala sejak kecil
Diagnosis Banding : Pseudoseizzure

VI. PENATALAKSANAAN

Masalah
Kejang

Assesment
Epilepsi tipe grand mall

Planing
Terapi:
Farmakologi
Obat anti epilepsi:
- Carbamazepine 400 mg 2x1
Edukasi
- Minum obat sesuai anjuran
- Jika terjadi kejang keluarga diharapkan tidak panik, dan memberikan obat untuk
mengatasi kejang.
- Jangan memasukan barang apapun ke mulut saat pasien lagi kejang
- Pastikan lingkungan pasien aman saat terjadi kejang.

9
 - Beri dukungan kepada pasien agar rutin minum obat
- Menerapkan pola hidup sehat (makan makanan yang bergizi, tidur cukup, dan
olahraga teratur)
- Kembali kontrol ke Dokter Spesialis Neurologi

VII. PROGNOSIS:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

10