Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial Planning

diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Edukasi

Identitas :  Nn. S, 25 tahun - G1 P000 - G1 P000 DL  MRS  Vital Sign  Pemahaman
 Nn. S, 25 tahun  Nyeri perut regio Ab100 4/6 Ab100 4/6 Urin  Klindamisin 3  CBC tentang
Keluhan Utama : inguinal dextra mgg T/H mgg T/H USG x 600 mg  Keluhan masalah
 Nyeri perut  Post Curettage - Perdarahan - Syok septik Kultur (I.V.) kesehatan
RPS :  Keluar darah
kehamilan et cause sekret  Infus HES yang
muda abortus dialamii
 Pasien rujukan dari RS pervaginam vagina 20mg/kgBB/h
- Syok septik Sensitivitas ari pasien
Ratih dengan post  Sub febris - Infeksi antibiotik  Kuretase kepada
curettage H-3 + Infeksius.  Vomiting orang tua
 Pasien mengeluh nyeri  HPHT : 14-08-2017  Mengedukas
perut terutama di bagian  TP : 21-05-2018 i pasien dan
kanan bawah sejak 2 hari  Riwayat CO (+) keluarga
yang lalu (3/11/2017),  Riwayat KB (-) tentang
nyeri dirasakan terus  Riwayat ANC (-) bahaya
menerus  Hipotensi kuretase di
 Selain mengeluh nyeri  Takikardia tempat yang
perut, pasien mengeluh  Hb rendah
tidak
keluar darah dari jalan seharusnya
 HCT rendah
lahir, sejak hari kamis (3  Mengedukas
 Leukositosis i pasien
hari yang lalu). Keluar
 Trombositopenia tentang hal-
darah cukup banyak,
berwarna merah segar, hal yang
terdapat gumpalan darah perlu
(+) dilakukan
tindakan
 Panas badan (+) sejak 2
kuretase
hari yang lalu, panas
tinggi dan menggigil (+)
 Menurut keluarga yang
mengantar pasien, pasien
sempat mengalami
kejang sebelum dibawa
ke RS Ratih.
  Mual (-) muntah (+)
kurang lebih sebanyak 3
kali
 Keluhan-keluhan tersebut
dialami pasien setelah
dikuret di Solo 3 hari yang
lalu (2/11/2017). Pasien
mengatakan kuret
dilakukan oleh bidan.
Setelah dikuret, pasien
mengaku diberi obat oleh
bidan dan disuruh
pulang. Pasien mengaku
terpaksa ingin kuret
untuk menggugurkan
kandungannya karena
kehamilan yang tidak
diharapkan karena pasien
belum menikah
 HPHT : 14-08-2017
 TP : 21-05-2018
RPD :
 HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK :
 HT (-), DM (-), Asma (-)
RPSos-Eko :
 Bekerja sebagai karyawan
magang di PT Gudang
Garam
 Pasien mengaku pernah
melakukan hubungan
seksual dengan pacarnya
Riwayat pernikahan :
  Belum Menikah
Riwayat Menstruasi :
 Menarche : usia 13 tahun
 Siklus haid : teratur
 Lama haid : 7 hari
 Nyeri haid (-)
Riwayat Kehamilan :
 1 : hamil ini
Riwayat KB :
 Tidak pernah memakai KB
Riwayat ANC :
 Tidak pernah memeriksa
kehamilannya ke bidan
maupun dokter
Pmx Fisik :
 KU : lemah
 GCS : 3-4-5
 Kesadaran : Somnolens
 BB/TB : 58 kg/160 cm
Vital Sign :
 TD : 90/60 mmHg
 N : 120x/menit, regular
 RR : 20x/menit, teratur
 Suhu Ax : 39oC
 Suhu rec : 38oC
Status Generalis :
 Kepala/leher : anemis (-/-
), ikterik (-/-), sianosis (-),
dyspnea (-)
 Thorax : Bentuk dan
pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (-),
 sonor, ves +/+, wheezing
(-/-), S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : ~ status
ginekologi
 Extremitas : akral hangat
(+), oedema tungkai (-/-)
Pmx Ginekologi :
 Abdomen :
 Inspeksi : datar,
massa (-),
sikatriks (-)
 Palpasi : soefl,
fundus uteri tidak
teraba, defand
muscular (-),
massa (-), nyeri
tekan
(-) | (-) | (-)
(-) | (-) | (-)
(+) | (+) | (+)
 Pmx Genetalia Eksterna :
 Inspeksi : tampak
darah (+), lender
(-), laserasi (-)
 Palpasi : massa (-
), nyeri (-)
 Pmx Genetalia Interna :
 Inspekulo : tidak
dilakukan
 VT : V/v : bau (+),
Flx (+), pꬿ 1 cm
teraba jaringan,
 nyeri tekan
adneksa dextra et
sinistra (+)
Pmx Penunjang :
 Darah Lengkap
 Hb : 9,7 g/dL
 HCT : 27,1 %
 Leu : 32.750
 Trombosit :
105.000
 USG :
 Masih tampak
sisa jaringan di
cavum uteri
Lesi hyperechoic dengan posterior
shadow pada segmen bawah
Rahim ; kesan berada di cavum
uteri sangat mencurigakan
laserasi DD/ corpus alienum