Nomor :
Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Muara Teweh
Jumlah Uang :
Untuk Pembayaran : Klaim Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
FKTP Puskesmas Sei Rahayu (Pustu Beringin Raya)
Bulan November tahun 2016 sesuai persetujuan BPJS
Kesehatan.
Rp