PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI SATAP 1 TEWEH BARU
Alamat : Jl. Malawaken – Benangen KM 13

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU SMPN SATAP I TEWEH

BARU TAHUN AJARAN 2021/2022

1. Nama siswa     : ……………………………………………………………………………………..

2. Nomor induk SD/MI     : ……………………………………………………………………………………..
3. NISN     : ....………………………………………………………………………………….
4. Tempat/Tanggal Lahir    : .…………………………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin    : .
…………………………………………………………………………………….
6. Agama    : .
…………………………………………………………………………………….
7. Status dalam keluarga    : .…………………………………………………………………………………….
8. Anak ke    : .
…………………………………………………………………………………….
9. Alamat peserta didik    : .
…………………………………………………………………………………….
10. Telepon/HP    : .…………………………………………………………………………………….
11. Sekolah Asal     : ……………………………………………………………………………………..
12. Diterima di Sekolah ini
Di kelas     : .…………………………………………………………………………………….
Pada Tanggal    : ..……………………………………………………………………………………
13. Nama Orang Tua   
Ayah    : ……………………………………………………………………………………..
Ibu    : .…………………………………………………………………………………….
14. Alamat Orang Tua    : ………………………………………………………………………………………
     : ………………………………………………………………………………………
15. Telepon / HP    : ………………………………………………………………………………………
16. Pekerjaan Orang Tua   
Ayah                      : ………………………………………………………………………………………
Ibu                      : ………………………………………………………………………………………

Calon Siswa Baru.

................................