DR.

DWIDEA YULIANA
TTL : PALEMBANG, 2 JULI
ALAMAT RUMAH : DINAR REGENSI DEPOK
ALAMAT KANTOR : BBPK JAKARTA
JALAN WIJAYAKUSUMA RAYA NO. 45 CILANDAK JAKARTA SELATAN
PENDIDIKAN : KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJAJARAN
PENGALAMAN KERJA :
1. 2006-2009 DOKTER BRIGADE SIAGA BENCANA &
DOKTER INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG
2. 2009 DOKTER TIM KESEHATAN HAJI INDONESIA
3. 2010-2012 BIDANG PENYELENGGARAAN DIKLAT BBPK JAKARTA
4 2013 - SKRG WIDYAISWARA BBPK JAKARTA
5. 2016 DOKTER PPIH KKHI DAKER MAKKAH

email : dwideayuliana@gmail.com hp : 087778388241 yuyun

PENGALAMAN MENGAJAR :
1. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP BBPK JAKARTA (2015 -2017),
2. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP PROVINSI DKI JAKARTA (2015-2017)
3. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP PROVINSI KALTENG (2015 & 2017)
4. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP PROVINSI BANGKA BELITUNG (2016)
5. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP KOTA JAYAPURA (2016)
6. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP KABUPATEN PANDEGLANG (2016)
7. PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP KOTA BEKASI (2017)
8. WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN JAKARTA BARAT & JAKARTA PUSAT
9. WORKSHOP AUDIT INTERNAL & RTM DKI JAKARTA JAKARTA BARAT & JAKARTA PUSAT
10.PENDAMPINGAN PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS DI WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA, PAPUA,
PALEMBANG
11. WORKSHOP AKREDITASI KLINIK DAN DOKTER-DRG PRAKTEK MANDIRI JAKARTA TIMUR & JAKARTA UTARA
 TUJUAN PEMBELAJARAN :

Mampu menyusun dokumen yang

UMUM dipersyaratkan

1. Menjelaskan jenis-jenis dokumen akreditasi

KHUSUS 2. Menjelaskan langkah-langkah penyusunan dokumen
3. Menyusun dokumen akreditasi
MENGAPA PERLU DOKUMEN?
 APAKAH DOKUMEN AKREDITASI ITU ?

Semua dokumen
yang harus disiapkan dalam
pelaksanaan akreditasi

Bedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sbg Bukti pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN AKREDITASI berdasar sumber

Internal
• (disusun & ditetapkan oleh FKTP)

Eksternal
• (UU, pedoman yg diberlakukan ol Kemenkes, Dinkes
Prop, Dinkes Kab/Kota & organisasi Profesi)
 DOKUMEN AKREDITASI berdasar jenis

Dokumen Dokumen Tidak Dokumen

Dokumen Induk
Terkendali terkendali Kadaluwarsa
• Asli • (didistribusikan • (didistribusikan • sudah tidak
• disahkan olek ke unit sbg ke luar utk berlaku,
Ka FKTP acuan keperluan berstempel
pelaksanaan insidentil, “KEDALUWARSA
pekerjaan, • tercatat,
• tercatat, berstempel
• berstempel “TIDAK
“TERKENDALI) TERKENDALI)
• seijin WMM/MR
DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN

Admen UKM UKP

Kebijakan Kepala Puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana 5 tahunan Puskesmas (pelayanan klinis)

Pedoman/Manual Mutu Pedoman

Pedoman Pelayanan Klinis
Pedoman teknis terkait Admen SOP

SOP SOP
Rencana tahunan
PTP (RUK, RPK)
Kerangka AcuanKegiatan Yan
Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Klinis dan PMKP
HIERARKI DOKUMEN
KEBIJAKAN/SK

PEDOMAN/PANDUAN

Rencana/KA
SOP Keg/Prog.

REKAM IMPLEMENTASI
RENCANA LIMA TAHUNAN
PUSKESMAS
RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Dasar : Permenkes 44 Tahun 2016

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota

Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun (Kepala Puskesmas, penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis)
Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, penetapan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.

Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan analisis kinerja.

RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Dasar : Permenkes 44 Tahun 2016

Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.

Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap-tiap indikator kinerja.

Tim menyusun dokumen rencana kerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.

Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS
P1
• FORMAT MENGIKUTI PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN
MANAJEMEN PUSKESMAS :
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
• UNTUK PUSKESMAS YANG SUDAH BLUD, MENGIKUTI PERSYARATAN BLUD:
• RENCANA STRATEGI BISNIS
• RENCANA PENCAPAIAN SPM
• RENCANA BISNIS ANGGARAN
• RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
 Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg ditetapkan oleh
Ka FKTP yg mrpk garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun oleh pelaksana

Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP yg memberikan

kejelasan langkah pelaksanaan kegiatan FKTP

Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan pada peraturan

perundangan

Disesuaikan dengan Perda yang berlaku atau mengikuti Pedoman

FORMAT : Penyusunan Dokumen FKTP
 PEMBUKAAN
• DITULIS DALAM HURUF CAPITAL
• KEBIJAKAN : PERATURAN/KEPUTUSAN KEPALA …….
• NOMOR : SESUAI SISTEM PENOMORAN DI FKTP
• JUDUL : TENTANG ….
• JABATAN PEMBUAT KEPUTUSAN DIAKHIRI DENGAN TANDA KOMA (,)
• CONTOH :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/………. /2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,
KONSIDERAN
a. Menimbang MENIMBANG
b. mengingat • MEMUAT URAIAN SINGKAT TENTANG POKOK PIKIRAN LATAR BELAKANG DAN ALASAN
PEMBUATAN KEBIJAKAN
• KATA “MENIMBANG” RATA PADA MARGIN KIRI
• KONSIDERAN MENIMBANG DIAWALI PENOMORAN HURUF KECIL (A., B., …) DAN DIMULAI
DENGAN KATA “BAHWA”, DIAKHIRI TANDA BACA (;)

Menimbang : a. bahwa pelayanan kefarmasian di Puskesmas merupakan

salah satu tugas Puskesmas;
b. bahwa pelayanan kefarmasian yang berkualitas merupakan
hak pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas
perlu ditetapkan kebijakan pelayanan kefarmasian di
Puskesmas;
KONSIDERAN
a. Menimbang
b. mengingat MENGINGAT
• MEMUATPERATURAN PERUNDANGAN YANG MEMERINTAHKAN PEMBUATAN KEBIJAKAN TSB
• KATA “MENGINGAT” SEJAJAR DENGAN “MENIMBANG”
• KONSIDERAN DIURUTKAN SESUAI HIERARKI TATA PERUNDANGAN DENGAN TAHUN YG LEBIH
AWAL DISEBUT LEBIH DULU
• DIAWALI PENOMORAN ANGKA (1., 2., …) DAN DIAKHIRI TANDA BACA (;)

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Daerah Kabupaten X Nomor ...... tahun ...... tentang Tugas
Pokok, Fungsi, Uraian Tugas, Jabatan, dan Tata Kerja Organisasi Dinas
Kesehatan Kabupaten X;
 DIKTUM
• DIKTUM “MEMUTUSKAN” DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL PADA MARGIN TENGAH
• DIKTUM “MENETAPKAN” PADA MARGIN KIRI
• NAMA KEBIJAKAN SESUAI DENGAN JUDUL DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL DIAKHIRI
DENGAN TANDA BACA TITIK (.)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X.
BATANG TUBUH Kesatu : Kebijakan pelayanan kefarmasian
• Memuat semua substansi kebijakan yang dirumuskan Puskesmas X sebagaimana tercantum
dalam diktum-diktum, misal: dalam lampiran merupakan bagian yang
• Pada kebijakan yang berupa keputusan: kesatu : ; tidak terpisahkan dari surat keputusan
kedua : ini.
• Pada kebijakan yang berupa peraturan: bab/pasal
• Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
lampiran: ditetapkan dengan ketentuan apabila
• Pada halaman pertama disebutkan nomor dan dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
judul kebijakan; diadakan perbaikan/perubahan
• Pada halaman terakhir ditandatangani kepala sebagaimana mestinya.
FKTP
KAKI
• Berisi tempat dan tanggal penetapan
• Nama jabatan diakhiri tanda koma
• Tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat (tanpa gelar)
• Contoh :

Ditetapkan di : X
pada tanggal : 20 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS X,

BUDI GUNAWAN
 PENTING……………!
• Kebijakan yang telah ditetapkan ka. FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian ka. FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan
• Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh
tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk bab-
bab dan pasal-pasal
 MANUAL MUTU
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu  disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
 SISTEMATIKA I. PENDAHULUAN
MANUAL MUTU A. LATARBELAKANG
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
 SISTEMATIKA III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
MANUAL MUTU A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU &
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN
KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUN JAWAB
MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
 SISTEMATIKA
MANUAL MUTU
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
 SISTEMATIKA
MANUAL MUTU
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UKM
1. PERENCANAAN UKM, AKSES DAN
PENGUKURAN KINERJA
2. PROSES YG BERHUBUNGAN DG SASARAN
3. PEMBELIAN (JIKA ADA)
4. PENYELENGGARAAN UKM
5. PENGUKURAN, ANALISIS &
PENYEMPURNAAN SASARAN KINERJA UKM
 SISTEMATIKA
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN MANUAL MUTU
B. PELAYANAN KLINIS (UKP)
1. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS
2. PROSES YANG BERHUB. DENGAN PELANGGAN
3. PEMBELIAN/PENGADAAN BARANG
4. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
5. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
& KESELAMATAN PASIEN
6. PENGUKURAN, ANALISIS & PENYEMPURNAAN
VII. PENUTUP
LAMPIRAN
SISTEMATIKA
MANUAL
MUTU VII. PENUTUP

LAMPIRAN
PEDOMAN/
PANDUAN
 PEDOMAN/PANDUAN

PEDOMAN

Ketentuan dasar yg memberi arah langkah2 yg PANDUAN

harus dilakukan
Dasar untuk menentukan & melaksanakan
kegiatan Petunjuk dalam
Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan melakukan 1 kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
 PENTING……….!

1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka Puskesmas untuk

pemberlakuan pedoman/panduan tersebut

2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Ka Puskesmas.

3. Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali,

(Atau bila terjadi perubahan kebijakan Mutu)

4. Bila Kemenkes telah menrbitkan Pedoman/panduan utk kegiatan/pelayanan, maka FKTP

dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman Kemenkes
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
• KATA PENGANTAR
• BAB I PENDAHULUAN
• BAB II GAMBARAN UMUM FKTP
• BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI, TUJUAN FKTP
• BAB IV STRUKTUR ORGANISASI FKTP
• BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
• BAB VI URAIAN JABATAN
• BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
• BAB VIII POLA KETENAGAAN & KUALIFIKASI PERSONIL
• BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
• BAB X PERTEMUAN/RAPAT
• BAB XI PELAPORAN : HARIAN, BULANAN, TAHUNAN
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

• BAB III STANDAR FASILITAS

• KATA PENGANTAR A. DENAH RUANG
• BAB I PENDAHULUAN B. STANDAR FASILITAS
A. LATAR BELAKANG
• BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN
B. TUJUAN PEDOMAN
A. LINGKUP KEGIATAN
C. SASARAN PEDOMAN
B. METODE
D. RUANG LINGKUP PELAYANAN
C. LANGKAH KEGIATAN
D. BATASAN OPERASIONAL
• BAB VIKESELAMATAN PASIEN
• BAB II STANDAR KETENAGAAN
• BAB VII KESELAMATAN KERJA
A. KUALIFIKASI SDM
• BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
• BAB IXPENUTUP
C. JADWAL KEGIATAN
 PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PENTING...!
• Pedoman yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi yang diminta dalam elemen penilaian

Contoh :
• pedoman pengelolaan SDM ● pedoman UKM
• Pedoman pelayanan klinis pusk ●pedoman pendidikan pasien
• Pedoman layanan obat ●pedoman pelayanan radiologi
• Pedomanpelayanan rekam medis dst
KERANGKA ACUAN

 Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan

oleh FKTP
 Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuhan masyarakat akan upaya
kesehatan, Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Kegiatan Orientasi Karyawan ,
Kegiatan Kaji Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas dll
Yang harus diperhatikan dalam menyusun

Kerangka Acuan

 Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk

mencapai tujuan
 Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan khusus
 Dijelaskan bgmn cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai
 Penjadualan yg jelas
 Evaluasi serta pelaporan
 SISTEMATIKA a. PENDAHULUAN
KERANGKA b. LATAR BELAKANG
ACUAN c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Menggunakan format e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
yg diterapkan di f. SASARAN
Dinkes Kab/Kota g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
masing-masing atau
mengikuti Pedoman
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i.
Penyusunan
Dokumen FKTP PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
 STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)
SOP adalah Serangkaian instruksi tertulis yg
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan dimana dan oleh siapa dilakukan .
(Permenpan No. 035 tahun 2012)
 Instruksi Kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang
dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yg digunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yg telah
ditetapkan.(Susilo, 2003).

SOP  melibatkan lebih satu bagian/unit/profesi

Instruksi Kerja :
 melibatkan satu bagian/unit/profesi

Istilah yg digunakan pada Pedoman Akrediatsi FKTP adalah Standar Operasional Prosedur
(SOP) sesuai Permenpan No. 35 tahun 2012
 Tujuan SOP
 Agar proses kerja rutin terlaksana efisien, efektif, konsisten & aman
 Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yg
berlaku.

 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya (SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, Sop
pemindahan pasien, dll)

Manfaat SOP
FORMAT SOP
• Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda  sesuai Perda
• Jika belum dibakukan berdasarkan Perda  mengacu
kepada pedoman Penyusunan Dokumen ini
• Prinsip : Format yg digunakan dlm satu institusi SERAGAM
• Format ini format minimal  boleh ditambahkan
materi/kolom : nama penyusun SOP, unit yg memeriksa
SOP
FORMAT SOP
• Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SOP.

• Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas : lihat lampiran

COMPANY LOGO
KOP SOP FKTP : Puskesmas

Judul

No. Dokumen : (lambang

Logo Pemda
No. Revisi : puskesmas)
SOP
Tgl Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka Pusk
Nama Pemda Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
 FKTP : Klinik &
KOP SOP Dokter/Drg

Judul

Logo FKTP No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Nama Ka FKTP
Tgl Terbit :
Halaman :

Nama FKTP Ttd Ka FKTP

KOMPONEN SOP  MINIMAL
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
Prosedur/
5 Langkah-langkah
6 Diagram alir
7 Unit terkait
Bisa ditambahkan materi/kolom : nama penyusun SOP, unit yg memeriksa SOP
 KOP SOP Puskesmas

Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Judul
Masyarakat

4.1.1/SOP/UKM/001 (lambang
Logo Pemda No. Dokumen :
00 puskesmas)
No. Revisi :
SOP 5 Juni 2015
Tgl Terbit :
1/5
Halaman :
UPTD Dr. Dwidea Yuliana
Puskesmas Nama Ka Pusk
Nama Pemda
Cibaliung
Ttd Ka Puskesmas NIP. …………………………………..
NIP
KOMPONEN SOP  MINIMAL
Identifikasi Kebutuhan dan Harapan masyarakat adalah …………..
1 Pengertian
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan……
2 Tujuan
SK Kepala Puskesmas Cibaliung No 005/Admin/2016 tentang Jenis-jenis layanan
3 Kebijakan pelayanan yang disediakan

Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012

4 Referensi
A. Identifikasi melalui SMD, MMD
Prosedur/ ………………..
B. Identifikasi melalui Lokakarya
5 Langkah-langkah ………………………………

-
6 Diagram alir
Admen
7 Unit terkait
 Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan/unit kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek prediakt obyek harus
jelas
5. Menggunakan bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.
 TUGAS KELOMPOK
DISKUSIKAN & SUSUNLAH DOKUMEN AKREDITASI SBB :
1. Kelompok ADMEN : SK (2)
2. Kelompok UKM : SOP, KERANGKA ACUAN
3. Kelompok UKP : SOP, PANDUAN

PILIH DARI EP YANG ADA

 Evaluasi SOP
EVALUASI SOP DILAKUKAN THD ISI MAUPUN KEPATUHAN
1. EVALUASI PENERAPAN/KEPATUHAN TERHADAP SOP  MENILAI TINGKAT KEPATUHAN TERHADAP LANGKAH2 DALAM SOP 
MENGGUNAKAN DAFTAR TILIK
2. EVALUASI ISI SOP
A. DILAKSANAKAN SESUAI KEBUTUHAN, MINIMAL 2 TAHUN SEKALI
OLEH UNIT KERJA.
B. HASIL EVALUASI : BISA DIGUNAKAN ATAU REVISI
C. REVISI PERLU JIKA :
- ALUR SOP SDH TIDAK SESUAI DG KEADAAN YG ADA
- PERKEMBANGAN IPTEK
- PERUBAHAN ORGANISASI ATAU KEBIJAKAN BARU
- ADANYA PERUBAHAN FASILITAS
NONTON DULU YUUUK…….
 Film

COMPANY LOGO
 PROSEDUR
PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
 PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP

Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan seluruh unit

kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP????

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
 1. Identifikasi
Penyusunan/perubahan
 Identifikasi kebutuhan  tahap self
assessment (SA) pd pendampingan
akreditasi
 Hasil SA  acuan identifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi 
bila dokumen sdh ada identifikasi
masih efektif atau tidak
2. Penyusunan dokumen

Kasubag TU Pusk, Penanggungjwb

Admen Klinik Pratama, Dokter/Drg
Praktik Mandiri, penanggungjawab
UKM, UKP  bertanggungjawab thd
pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen
 2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana

disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi

b. Fungsi Tim Mutu :

- Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki
dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan 
tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang  sebelum di ttd Ka FKTP
3. Pengesahan dokumen
 oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana mengenali/memahami
dokumen
 Khusus SOP bila rumit perlu pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

 Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim

Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali
Dokumen

 Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
Memakai ekspedisi
Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
Jika menggunakan e-file  jejaring area
local diatur kewenangan otorisasi di setiap
unit kerja  shg unit kerja dpt mengetahui
batas kewenangan dlm membuka dokumen
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl
dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa
dg stempel “kadaluwarsa”  simpan selama 2
tahun
Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu
yg telah ditetapkan
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
 Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori &
sdh di tandatangan) Sekretariat Tim
akreditasi Pusk/FKTP atau TU
 Dokumen fotocopy  masing2 unit upaya
pusk/FKTP  dokumen tak berlaku wajib
dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu 
dimusnahkan
 Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus
diletakkan di tempat yg mudah dilihat, diambil,
dibaca oleh pelaksana
7. Penataan
dokumen
 Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM

 Diurutkan setiap urutan

kriteria dan elemen penilaian
dan diberikan daftar secara
berurutan
8. Revisi atau perubahan
dokumen
 Dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan sesuai pejabat
yg berwenang
 Setiap kali revisi seluruh halaman akan
mengalami perubahan
 Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
 Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SOP)
 Rekam
implementasi
 Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yg direncanakan

 Harus dikendalikan  organisasi menetapkan SOP

terdokumentasi utk mendefinisikan pengendalian yg
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan.
 TUGAS KELOMPOK
DISKUSIKAN & SUSUNLAH DOKUMEN AKREDITASI SBB :
ADMEN : SK, RUK & RPK
UKM : SOP, KERANGKA ACUAN
UKP : SOP, KERANGKA ACUAN

PILIH DARI EP YANG ADA

 EVALUASI :

JELASKAN APA YANG SAUDARA KETAHUI TENTANG

DOKUMEN AKREDITASI !
COMPANY LOGO