MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

√
(.……..……………………………………….…)
NIP

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(…………….....................................................) (…………….....................................................)
NIP 19570815 198603 1 002 NIP 19570815 198603 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(…………….....................................................) (…………….....................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(…………….....................................................) (…………….....................................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

(…………….....................................................) (…………….....................................................)
NIP NIP

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

√
Pejabat Pembuat Komitmen

(………………………………………………………...) Rizqi, S.Pd, M.Pd

NIP NIP. 197306052001121001

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.