Bahwa saya,
Nama :
Status :
Unit Kerja :
Sebagai pihak I
Telah mengembalikan jasa sebesar Rp…………………………………. Kepada yang
tersebut dibawah ini,
Nama :
Status :
Unit Kerja :
Sebagai pihak II
Bersama ini saya lampirkan bukti pengembalian jasa tenaga pendidik dan
kependidikan tersebut.
Pihak II Pihak I
Nama Nama