SYARAT PENSIUN

ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) Madiun,

50 TH UMUR 20 TH MASA KERJA
Kepada
Yth. Bpk. BUPATI MADIUN
Lewat :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Madiun
di-
MADIUN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP Baru :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
e. Ms. Kerja Golongan : Th Bl / Ms. Kerja Pensiun Th Bl
f. Jabatan :
g. OPD :
h. Alamat rumah sekarang :
i. Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai (Tgl/Bulan/Tahun) atas permintaan sendiri.

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a.Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ;

b.Surat Pernyataan Pengunduran tanpa paksaan (bermaterai 6000)
c.Surat Keterangan Rekomondasi diijinkan dari Kepala OPD;
d.Daftar Riwayat Pekerjaan;
e.SKP 2 (Dua) tahun terakhir ;
f.Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ;
g.Surat Keterangan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetep
(bermaterai 6000):
h. Foto copy SK.CPNS / Pengangkatan Pertama;
i. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
j. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
k. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
l. Foto copy Kartu Pegawai ;
m. Foto copy Surat Nikah / Akte Cerai/ Akte Meninggal;
n. Foto copy Kartu Susunan Keluarga (KSK);
o. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan Maksimal 25 Tahun;
p. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 8 lembar.
q. (a.) sampai (o.) masing-masing dibuat rangkap 2 (Dua) lembar dan dilegalisir /
disyahkan oleh pejabat yang berwenang.

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Hormat saya,

Bermaterai yang berlaku

( nama ybs)