PERAN PEREKAM MEDIS

DAN INFORMASI
KESEHATAN PADA
PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

https://vclaim.bpjs-kesehatan.go.id/vclaim
Disampaikan dalam DPC PORMIKI
Malang Komisariat Lumajang
Minggu, 08 April 208

drg. TANYA RAHAYU, MM, AAK

KC JEMBER
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Landasan Filosofis

Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara
utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli
waris

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

KC JEMBER
 UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN

UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS

Peraturan Presiden No. 103 Tahun 2013 Tentang Jaminan

Kesehatan
Peraturan Presiden No. 109 Tahun 2013 Tentang
Penahapan Kepesertaan Program Jaminan Sosial
Peraturan Presiden No. 111 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan
Peraturan Presiden No. 19 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan

KC JEMBER
 PELAKSANAAN JKN
BPJS Kesehatan Peran & Fungsi
Kementerian Kesehatan

Regulasi Sistem Pelayanan

Mekanisme Kontrol - Monitor

Kesehatan (rujukan, dll)

Kendali kualitas Yankes

Regulasi (stdrisasi) Kualitas
REGULATOR Yankes, Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan, dan Co-sharing
Memberi Pelayanan
Fasilitas Penanganan Program
Peserta JK Public Health & Goods
Mencari Pelayanan Kesehatan
Penanganan Kes DTPK, dll
Sistem Rujukan

KC JEMBER
 FASILITAS KESEHATAN

KC JEMBER
 Input Outcome
Proses
Kredensialing/ UR
Demand Rekredensialing KBK

176,9 JUTA ASURANSI

APRIL 17
Performance Based Payment
KESEHATAN
SOSIAL
Faskes
PESERTA
Strategic Primer
Purchasing Kontak, RNS,
Outcome
PeerReview, • CSI

Kendali Mutu dan Biaya

RBK ,FK PSI
BPJS • Indeks
Kesehatan Kualitas
Faskes
Faskes • WTA
• Pelkes sesuai kebutuhan Rujukan • Keluhan
medik
FK, Kasus,
Amanah • Bermutu sesuai standar
• Dilakukan oleh orang, UC
tempat dan waktu yang
tepat Supply
PPU PBPU BP • Pelaksanaan efektif dan
efisien Performance Based

Input Proses
• RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi Outcome
Kredensialing/ Indikator
• RNS: Rujukan Non Spesialistik UR
Rekredensialing Kualitas
• FK: Faskes Kerjasama
6
KC JEMBER
 DASAR REGULASI PEMBIAYAAN DI FKRTL
Peraturan Menteri
Peraturan Menteri Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52
Kesehatan Nomor 71 Kesehatan Nomor 28
Tahun 2016 tentang
Tahun 2013 tentang Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Pada Pedoman Pelaksanaan
Kesehatan Dalam
Jaminan Kesehatan Program Jaminan
Penyelenggaraan Program
Nasional Kesehatan Nasional
Jaminan Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Nomor 64 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan
Perubahan Atas Peraturan Menteri
Menteri Kesehatan Nomor 52
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Tentang Standar Tarif Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Dalam
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Penyelenggaraan Program Jaminan
Program Jaminan Kesehatan
Kesehatan
KC JEMBER
 Peraturan Menteri
Peraturan BPJS Kesehatan Berita Acara Kesepakatan
Kesehatan Republik
Nomor 3 Tahun 2017 Bersama Panduan
Indonesia Nomor 76 Tahun
tentang Pengelolaan Penatalaksanaan Solusi
2016 Tentang Pedoman
Administrasi Klaim Fasilitas Permasalahan Klaim
Indonesian Case Base
Kesehatan Dalam INACBG Nomor
Groups (INA-CBG) Dalam
penyelenggaraan Jaminan JP.02.03/03/1906/2017 dan
Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan 780/BA/1217
Kesehatan Nasional

SE Nomor
HK.03.03/MENKES/518/201
6 Tentang Pedoman
Rekomendasi DPM dan
Penyelesaian Permasalahan
TKMKB
Klaim Ina-cbg Dalam
Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional

KC JEMBER
 Permenkes no. 76 Tahun 2016

KC JEMBER
 Permenkes no. 76 Tahun 2016

KC JEMBER
 Permenkes no. 76 Tahun 2016

KC JEMBER
 REGULASI PENCEGAHAN KECURANGAN

Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

Peraturan Nomor 7 Tahun 2016 Tentang

Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan

KC JEMBER
 Permenkes No. 36 Tahun 2015

KC JEMBER
 Permenkes No. 36 Tahun 2015

KC JEMBER
 KOORDINASI MANFAAT DAN KOORDINASI PELAYANAN

BPJS KETENAGAKERJAAN,
BPJS KESEHATAN
PT TASPEN, PT ASABRI

KK-PAK Non-KK
Jaminan & KLL Jaminan
Kesehatan Kecelakaan Kerja
KLL

Cakupan manfaat dan teknis

operasional: PKS
▪ UU No 40 Tahun 2004
▪ UU No 24 Tahun 2011 Koordinasi
▪ Perpres 12/2013 beserta Jaminan Pelayanan
perubahannya
▪ Permenkes Nomor 71/2013 Kesehatan Koordinasi manfaat
▪ Permenkes Nomor 52/2016 (COB)
▪ dst

Asuransi Kesehatan PT Jasa Raharja

Tambahan (Pelkes KLL)
 ROADMAP ELECTRONIC CLAIM

2016 2017 2018 2019 2020 2021

UJICOBA
VEDIKA
BEFORE Vedika E-claim

People

Process
✓ Place ✓ Hospital ✓ Branch Office ✓ Branch Office
✓ Mechanism ✓ Unclear ✓ Clear ✓ Clear
✓ Time ✓ Varies ✓ standard ✓ standard
✓ Paper ✓ Paper +++++ ✓ Paper + ✓ Paper less

Technology ✓ 60% Manual ✓ 30% Manual ✓ 10% Manual

✓ 40% IT ✓ 70% IT ✓ 90% IT

KC JEMBER 16
✓ Pemindahan fungsi verifikasi ke Kantor Cabang/Kantor
Kabupaten BPJS Kesehatan
✓ Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJS Kesehatan secara digital
menggunakan Aplikasi Vclaim dan Vidi

vedika

Exisiting

17
KC JEMBER
 APLIKASI VEDIKA
BEFORE VEDIKA ▪ Penerbitan SEP
▪ Penagihan Klaim
▪ Semua proses approval &
Aplikasi legalisasi oleh RS
Aplikasi SEP Vclaim
Aplikasi di RS
3.5.1

▪ Penerbitan SEP
Aplikasi di KC
▪ Verifikasi klaim
Aplikasi VIDI ▪ Verifikasi
SEMUA proses mulai dari Klaim
Eligibilitas sd FPK dalam satu
aplikasi
Proses approval dan legalisasi Aplikasi verifikasi menggunakan logic regulasi,
(cth: obat, alkes) dilakukan oleh kaidah koding, temuan SPI dan warning-warning
Verifikator lain untuk melakukan filtering proses verifikasi

18
KC JEMBER
KC JEMBER
 PROSES VEDIKA

AUDIT
KLAIM
KONFIRMASI
KLAIM
PEMBAYARAN
KLAIM
VERIFIKASI
KLAIM
PENGAJUAN
KLAIM

KC JEMBER
 MEKANISME PENGAJUAN KLAIM, VERIFIKASI

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak
Metode
Audit
RS melakukan Sampling
Verifikasi Internal Tindak lanjut
Audit
Pengembalian
Kelebihan/
• Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya

15 HARI KERJA
KC JEMBER
 PERAN FASILITAS
KESEHATAN

✓ Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya

kelancaran proses verifikasi administrasi
✓ Keteraturan waktu pengajuan klaim
✓ Melakukan self audit dalam rangka kendali mutu pelayanan
Fasilitas Kesehatan
✓ Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh
✓ Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor
Cabang/Kantor Kabupaten BPJS Kesehatan

KC JEMBER
 PENTING DALAM VEDIKA
• Ketertiban administrasi klaim baik dalam hal
penataan maupun kelengkapan
• Ketersediaan Verifikator Internal yang
melakukan verifikasi baik utk administrasi
maupun kesesuaian koding
• Kesiapan Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL
dalam pelaksanaan VEDIKA baik terkait
pemeriksaan klaim yang akan ditagihkan
maupun post claim review

KC JEMBER
 FOKUS JKN di 2018 adalah Pelayanan Faskes

Pelayanan berkualitas
Tanpa FRAUD & ABUSE

KC JEMBER
KC JEMBER
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

26