ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS STROKE

DI RUANG STROKE RSMY BENGKULU

Tanggal masuk : 17 september 2017

Tanggal pengkajian : 18 september 2017

A. Identitas pasien
Nama : Tn. B
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : Sma
Status : Menikah
Alamat : Bumiayu 6 rt 23 Bengkulu

B. pengkajian primer

1. Airway :
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan, tidak ada trauma jalan nafas, retraksi otot
bantu nafas tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada,nafas spontan, bunyi
nafas vesikuler
2. Breathing :
Pola nafas teratur, ekspansi paru kanan dan kiri simetris, bunyi nafas vesikuler,
Frekwensi napas 20 x/mt
3. Circulation :
Kesadaran CM, warna kulit coklat, konjungtiva tidak anemis,TD 180/100 mmHg,
Nadi 91 x/mt, suhu 37 ◦C
4. Disability :
K/u lemah, kesadaran CM, reaksi pupil terhadap cahaya +, pupil isokor,
kelemahan anggota gerak kanan. Kekuatan otot tangan kanan 0, tangan kiri 4,
kekuatan kaki kanan 0, kaki kiri 4
5. Eksposure :tidak ditemukan jejas, tidak ditemukan fraktur.

C. PengkajianSekunder
- Alasan utama datang ke rumah sakit :
Lumpuh badan sebelah kanan

- Riwayat penyakit saat ini , :

Pasien datang dengan diantar oleh keluarga ke IGD RSUD M Yunus Bengkulu pada
tanggal 17 September 2017 pukul 10.55 WIB dengan keluhan badan lumpuh sebelah
kanan,saat diukur TTV didapatkan TD 180/100 mmHg, N 91 x/i, P 20x/i S 37c. Saat
dilakukan pengkajian di ruang stroke pada tanggal 18 september 2017 pukul 14.30
wib didapatkan TTV 140/100 mmHg, N : 90x/i, P 20x/i S 36,5c.
 - Riwayat kesehatan lalu :
Keluarga mengatakan klien memang ada penyakit hipertensi, klien jarang berobat
dan jarang mengontrol tekanan darah dipetugas kesehatan

- Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga mengatakan tidak anggota keluarga yang sakit dalam beberapa bulan ini,
dan tidak ada penyakit keturunan.

- Riwayat pengobatan dan alergi :

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun
obat.

D. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : Pasien tampak lemah,tidur, tampak tidak bisa menggerakkan
kaki dan tangan sebelah kanan. Kekuatan otot kaki kanan 0, kaki kiri 4, tangan
kanan 0 tangan kiri 4
2. Sikap : Tampak cemas
3. Personal hygiene : Pasien tampak bersih, rambut pendek, kuku pendek,
gigi bersih.

Masalah Keperawatan :
- Gangguan mobilisasi fisik

E. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori :
Pasien bisa mencium bau, pasien bisa melihat dan menyebutkan apa yang di
tunjukkan, pasien kesulitan dalam bicara, pasien tidak bisa menggerakkan anggota
ekstremitas dekstra walau dengann perintah.
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

b. Sistem penglihatan :
Nyeri tekan tidak ada, lapang pandang normal, mata simetris, pertumbuhan alis
sempurna, kelopak mata normal, konjuctiva tidak anemis, sklera anikterik, reflek
baik.
Masalah keperawatan : -

c. Sistem pernafasan :
Frekuensi nafas 20 x/mt, suara nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas.
Masalah keperawatan : -

d. Sistem kardiovaskuler :
TD 140/100 mmHg, Nadi 90 x/mt. Bunyi jantung normal, edema tidak ada.
Masalah keperawatan : -
e. Sistem syaraf pusat :
Kesadaran composmentis dengan nilai E 4 M 6 V : afasia, bicara spontan lancar,
status motorik kaki kiri dan tangan kiri 4, kaki kanan dan tangan kanan 0. Kesulitan
dalam bicara.
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

f. Sistem gastroentestinal :
- Nafsu makan : menurun
- Diet : TKTP nasi bubur
- Porsi makan : nasi habis 1/2 porsi
- Keluhan : mual, muntah tidak ada, tidak ada nafsu makan
- Bibir : kering, an simetris
- Mulut dan kerongkongan : normal
- Kemampuan menelan : normal
- Auskultasi : bising usus +
- BAB : tidak ada masalah

Masalah keperawatan :
- Resiko defisit nutrisi

g. Sistem muskuloskeletal :
- Rentang gerak terbatas, kemampuan memenuhi kebutuhan dan aktivitas sehari –
hari dibantu penuh keluarga dan perawat.
- Terdapat infus di tangan kanan pasien RL 30 gtt/mt
Masalah keperawatan : gangguan mobilitas fisik

h. Sistem integumen :
- Warna kulit sawo matang, pucat, suhu 37◦C
- Turgor kulit elastis
- Luka tidak ada
- Memar tidak ada
Masalah keperawatan : -

i. Sistem reprodukasi :
Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : -

j. Sistem perkemihan :
Warna urine kuning jernih, tidak ada nyeri
Masalah keperawatan : -
F. Data penunjang
- Laboratorium
a. HB : 14,5 gr/dl (12-16gr/dl)
b. Leukosit : 8.400 mm3 (4.000-10.000 mm3)
c. Trombosit : 268.000 sol/mm3 (150.000-400.000 sol/mm3)
d. Hematokrit : 44% (40-54%)
e. Gds : 104 mg/dl
f. Ureum : 21 mg/dl
g. Creatinin : 0,8 mg/dl
h. Natrium : 147 mmol/l
i. Kalium : 4,5 mmol/l
j. Clorida : 102 mmol/l

G. Terapi yang diberikan

a. Infus RL drip Tarontal 20 gtt/mt
b. Citicolin IV 3 X 250 mg
c. Neorobion IM 1x 1 amp/3 hr
d. OMZ IV 1x1 Val
e. Amlodipin PO 1x10 mg
f. Aspilet PO 1x80 mg
g. Allupurinol PO 3x100mg
h. Ranitidin 2x1 amp

H. Pengkajian masalah psikososial budaya dan spiritual

a. Psikologis
- Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini adalah : Pasien mengatakan
penyakit ini cobaan dari Tuhan
- Cara mengatasi masalah tersebut : Pasien datang ke rs untuk berobat
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : Ingin menjaga kesehatan agar
penyakitnya tidak terulang lagi
- Pengetahuan pasien tentang masalah dan penyakit yang ada : Pasien mengatakan
tidak tahu tentang penyakit stroke yang diakibatkan diabetes

b. Sosial
- Aktivitas dan peran pasien di masyarakat adalah sebagai seorang ibu rumah
tangga
- Kebiasaan lingkungan pasien yang tidak disukai : tidak ada
- Pandangan pasien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : biasa saja
-

c. Budaya
- Budaya yang diikuti pasien adalah budaya Bengkulu
- Keberatan dalam mengikuti budaya tersebut : tidak ada
d. Spiritual
- Aktifitas keluarga yang biasa dilakukan sehari – hari adalah sholat 5 waktu
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : tidak ada
- Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah : tidak ada
- Apa keyakinan pasien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami : Pasien mengatakan penyakit ini adalah cobaan dari Tuhan.

Masalah Keperawatan : -
 ANALISA DATA

Data Pathways Masalah keperawatan

DS : Stroke Gangguan mobilitas
Pasien mengatakan saat ini ↓ fisik
masih tidak bisa Hemiparese
menggerakkan badan nya ↓
terutama kaki dan tangan Tidak mampu menggerakkan
yang sebelah kanan. anggota badan
↓
DO : Gangguan mobilitas fisik
Rentang gerak terbatas,
kemampuan memenuhi
kebutuhan dan aktivitas
sehari – hari dibantu penuh
keluarga dan perawat
DS : Stroke Resiko deficit nutrisi
- Pasien mengatakan masih ↓
mual dan tidak ada nafsu Gangguan sistem syaraf pusat
makan ↓
Mual, nafsu makan menurun
DO : ↓
- Diet : TKTP nasi bubur Intake berkurang
- Porsi makan : nasi habis ↓
1/2 porsi Resiko deficit nutrisi
- Bibir : kering
- Pasien mendapat obat
ranitidin 2x1 ampul
intravena

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mpbilisasi fisik berhubungan dengan paraplegia
2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan