PRESENTASI KASUS

GASTRITIS

DISUSUN OLEH :
1. Budi Martoni
2. Dodi Efrisnal
3. Sri Juniarti
4. Lesti Yunita
5. Prizka Andhini
6. Fera Surtini
 PENGKAJIAN
Tanggal Masuk: 07-8-2017 Tanggal Pengkajian: 7-8-2017
Jam : 06.30 wib jam : 14.15 wib

 IDENTITAS KLIEN
 Nama : Ny.M
 Umur : 81 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan :IRT
 Status Perkawinan : kawin
 Alamat : Jln. Citandui No.62 Rt.06 B/U
 No.RM : 717621
 Ruang : Kenanga

 Keluhan Utama
Nyeri diperut

 Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke RS.dr.M.Yunus Bengkulu Tanggal 07 Agustus 2017 pukul: 06.30 wib melalui ruang IGD dengan keluhan nyeri ulu hati,
muntah dan mual, badan lemas nafas sesak sejak 3 hari yang lalu, pucat dan tidak nafsu makan,sudah 3 hari tidak BAB. Klien mengeluh nyeri
ulu hati,RR 21 x/menit, TD : 130/70 mmHg
P: Nyeri karena peningkatan asam lambung
Q: Nyeri seperti disayat
R: Nyeri di area epigastrium
S: Skala nyeri 4-5
T: Nyeri bertambah bila ditekan dan setelah makan
 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 agustus 2017 pukul
14.15 wib klien mengatakan mual bertambah ada muntah 4x,
nafsu makan berkurang, nyeri ulu hati masih, badan masih terasa
lemas apalagi bila beraktivitas keadaan umum lemah.

 Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan memang selama ini mengidap penyakit maag.

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien didalam keluarganya ada yang mengalami gastritis tapi
belum ada yang sampai dirawat.

 Riwayat Pengobatan dan Alergi

Klien tidak mempunyai alergi.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis, tampak klien meringis, skala nyeri 4-
5, BB sebelum sakit 60 kg, BB saat dirawat 59 kg.

 Sikap
Klien tampak menahan nyeri diperut.

 Personal Hygiene
Selama dirawat klien hanya di lap oleh keluarga,kuku, rambut tampak bersih,kulit bersih
tampakagak kering.

Masalah keperawatan:
 Nyeri akut
 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang

Data sistemik:
 Sistem persepsi sensori
 Pendengaran : Pendengaran sudah berkurang
 Penglihatan :Penglihatan sudah mulai menurun karena aktor usia
 Pengecapan :Tidak ada gangguan pengecapan dan gangguan penghidung
 Sistem pernapasan
Frekuensi pernafasan 21x/menit, suara nafas bersih, bunyi nafas vesikuler,
tidak ada sumbatan jalan nafas
Masalah keperawatan: Tidak ada
 Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98x/menit, teraba: terartur
Bunyi jantung : Normal reguler, Tidak ada suara tambahan
Akral teraba hangat, crt < 3 detik, tidak ada edema.
 Sistem saraf
Sistem saraf pusat
Kesadaran: compos mentis
Gcs: E4,V6,M5
Bicara pelan dan lambat, koordinasi baik, status motorik normal
Kekuatan otot normal 5 5
4 4
Gaya gerakan dan keseimbangan normal
 Sistem gastrointestinal
Nafsu makan menurun, mual + , muntah +, klien hanya
menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan, bibir agak
kering, tidak ada lesi, kemampuan mengunyah normal,
kemampuan menelan normal, tidak ada keluhan nyeri menelan,
abdomen normal, terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium.
Masalah keperawatan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Sistem musculoskletal
Rentang gerak klien penuh, keseimbangan kurang, cara berjalan
tidak tegap (agak sempoyongan), klien dalam memenuhi aktivitas
sehari-hari harus dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat,
genggaman tangan kanan dan kiri lemah, tidak ada fraktur dan
oedema.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
Data Penunjang (Laboratorium) tanggal
7-8-2017

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Ureum 29 20-40 mg/dl

2. Kreatini 0,9 0,5-1,2 mg/dl

3. HB 6,1 Lk: =< 13 Pr: =<12 g/dl

4. Trombosit 418.000 150.000-400.000

5. Leukosit 13,600 4000-10.000 mm

6. Hematokrit 19 Lk;37 pr;40

7. GDS 88 70-200 gr/dl

Terapi yang diberikan
 Infus RL 30 gtt/menit (IV)
 ondansentron 4mg/8 jam (IV)
 Ranitidin 5 gr/ 12 jam (IV)
 Neurobion 1x/ 24 jam (IV)
 Strocain 3x1 gr (PO)
NO Data senjang Analisa data Masalah keperawatan
1. DS: Erosi mukosa lambung Ketidak seimbangan nutrisi
- Klien mengatakan tidak nafsu makan Menurun tonus dan peristaltik lambung kurang dari kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan mual dan muntah Reflukisi duodenum b.d mual muntah
sebanyak 4x kelambung
- Keluarga klien mengatakan klien hanya Mual/muntah
menghabiskan ¼ porsi makan yang Ketidakseimbangan nutrisi
disediakan Kurang dari kebutuhan tubuh
- Keluarga klien mengatakan BB
sebelum dirawat 60 kg dan saat dirawat
59 kg
DO:
- Keadaan umum klien lemah
- Muntah ± 4x
- Nyeri tekan epigastrium + skala nyeri 5
-Labor : HB 6,1 g/dl
GDS 88 gr/dl
-Bibir agak kering
-Konjungtiva pucat/anemis
- TTv :TD: 130/80mmhg
N: 98x/m,P:21x/m S:37,5
2. DS: Menurunkan barner lambung Nyeri akut b.d
- Klien mengatakan terhadap asam dan pepsin inflamasi
nyeri daerah ulu hati Inflamasi (mukosa
sudah 3 hari Nyeri epigastrium lambung
DO: Nyeri akut teriritasi)
- Klien tampak sesekali
meringis memegangi
daerah perut (ulu hati)
skala nyeri 5
-TTV : TD: 130/80mmhg
N : 98x/m,P: 21x/m,
S:37,5
-terdapat nyeri tekan pada
epigastrium
-Labor: Leokosit:
13.600mm3
3. DS: Gastritis Intoleransi
- Klien mengatakan ia
Mual/muntah aktivitas b.d
tidak bisa melakukan
Intake nutrisi ketubuh keletihan
aktivitas sendiri
menurun
DO:
Lemas
- Keadaan umum klien
Intoleransi aktivitas
lemah ADL klien
dibantu keluarga dan
perawat
- Keseimbangan kurang
-Cara berjalan sempoyong
-Kekuatan otot
5 5
4 4
NO Tgl/waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
1. 9/8/2017 Ketidakseimbang - Menganjurkan klien S:
16.00 an nutrisi kurang makan porsi sedikit - Klien mengatakan
WIB dari kebutuhan tapi sering muntah - , mual –
tubuh b.d mual - Memonitor adanya - Klien mengatakan
muntah. mual muntah sudah menghabiskan
- Menimbang BB lebih dari ½ porsi
60kg makanan
O:
- Klien tampak
menghabiskan lebih
dari ½ porsi makanan
yang di sediakan
- Klien tampak juga
makan-makanan
seperti buah dan roti.
A: masalah teratasi
P: intervensi distop
2. 9/8/2017 Nyeri akut b.d - Melakukan S: Klien mengatakan
16.00 WIB inflamasi pengkajian nyeri nyeri ulu hati -
(mukosa secara O:
lambung komperehensif - Ekspresi wajah
teriritasi). - Meningkatkan tenang dan tidak
waktu istirahat meringis lagi skala
klien nyeri 0-1
- Melakukan - Obat lambung
kolaborasi dengan diteruskan
tim dokter A: Masalah teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
dirumah
3. 9/8/2017 Intoleransi - Memantau pasien S: Klien mengatakan
16.00 WIB
aktivitas b.d untuk melakukan badanya sudah terasa
keletihan. aktivitas segar
- Mempertahankan O:
- Keadaan umum
status nutrisi yang
sudah tampak lebih
adekuat
segar
- Melibatkan
- Infus sdh draff kan
keluarga dalam
- Klien sudah mau
peningkatan
pulang
kemampuan
A: Masalah teratasi
aktivitas klien
P: intervensi distop
Dan dilanjutkan
dirumah
Terima kasih