LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn Makhin
Umur : 48 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Marieta : Kawin
Pekerjaan : PNS.Departemen Agama.
Pendidikan : S 1.
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Jl. Bromo D 2 Puri Indah Kediri
Kiriman dari :-
Tanggal MRS : 6 Mei 2011.
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSDH
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik.
Alasan Dirawat : Ingin menjalani Hemodialisa
Keluhan Utama : Pusing sejak lama karena mempunyai riwayat Hipertensi,
mual – mual terutama pada pagi hari, Muntah (+) sejak 3 hari
sebelum Masuk Rumah Sakit. Badan lemas, tidak selera makan
(anoreksi), sesak nafas (+), batuk-batuk dengan sputum
berwarna putih sejak 1 bulan yang lalu.
Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke Puskesmas

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi sejak 5 tahun terakhir dan dirasakan bertambah parah sejak 2 bulan
terakhir. Klien mempunyai riwayat Batu Saluran Kencing sejak 3 tahun terakhir
dan sebagian berhasil keluar tanpa operasi.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang rujukan dari Rumah Sakit Tuban dengan Gagal Ginjal Pusing sejak
lama karena mempunyai riwayat Hipertensi, mual – mual terutama pada pagi
hari, Muntah (+) sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit. Badan lemas, tidak
1
 selera makan (anoreksia), sesak nafas (+), batuk-batuk dengan sputum berwarna
putih sejak 1 bulan yang lalu.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang diderita klien saat ini.
Ibu dari klien mempunyai riwayat Hipertensi
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
5) Riwayat Kesehatan Lainnya
Alat bantu yang dipakai : ………………………………………………..
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : baik
2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8 0C
Nadi : 84 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 175/125 mmHg.
Respirasi : 20 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur, nafas
berbau (ureum), tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat
Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, tidak terdengar suara nafas
tambahan, dentuk dada simetris, batuk-batuk dengan sputum berwarna
putih, hasil foto Thorax foto tanggal 10 Mei 2011
Cardiomegali dan Congestive Pulmonum.
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 84 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 175/125 mmHg, Suhu 36,8
0
C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak
ada. hasil foto Thorax foto tanggal 10 Mei 2011 : Cardiomegali dan
Congestive Pulmonum.
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
2
 Compos Mentis : Pasien sadar baik.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Jumlah urine 1400 ml/24 jam, warna urine kuning.
Hasil BOF : tanggal 10 Mei 2011
Nefrolithiasis multiple sinistra, Ureterolithiasis dextra 1/3 distal.
Hasil USG Abdoment tanggal 10 Mei 2011
Kes : Batu ginjal kiri pole tengah dengan hidronefrosis berat, ginjal kiri
kiste pole atas, ginjal kanan dengan nefritis kronis kanan.
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan terasa kering, Abdomen normal, Peristaltik
normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang
air besar 1 X/hari.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas.
Ekstrimitas : Tidak ada kelainan
Atas : Tidak ada kelainan
Bawah : Tidak ada kelainan
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan
Warna kulit : Tidak ada kelainan
Akral : Hangat
Turgor : Baik
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan
Terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya
pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan
persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak
mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama.
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Anoreksi, mual, muntah dan rasa kering pada rongga mulut, intake minum
yang kurang.
(3) Pola Eliminasi
Jumlah urine 1400 ml/24 jam, warna urine kuning muda dengan
3
 kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien
buang air besar 1 X/hari.
(4) Pola tidur.dan Istirahat
Klien sedikit cemas, tetapi tidak sampai mengganggu pola tidur.
(5) Pola Aktivitas dan latihan
Merasa cepat lelah dan lemas. Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi
saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil menunggu rencana
hemodialisa dan operasi.
(6) Pola Hubungan dan Peran
Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran).
(7) Pola Sensori dan Kognitif
Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami
disorientasi.
(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan klien
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Selain itu
klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
(9) Pola Seksual dan Reproduksi
Selama dirawat di rumah sakir klien tidak dapat melakukan hubungan
seksual seperti biasanya.
(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping
Klien merasa sedikit stress menghadapi rencana tindakan hemodialisa dan
operasi karena kurangnya pengetahuan.
(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal
ginjal kronik tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah
tetapi mempengaruhi pola ibadah klien.
(12) Personal Higiene
Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut
1 X/minggu.
4
 (13) Ketergantungan
Klien merokok 2 pak perhari sejak + 15 tahun yang lalu, Klien selalu minum
obat analgetik (Biogesic) terutama kalau merasakan pusing yang barat. Klien
tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.
(14) Aspek Psikologis
Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress
menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi.
(15) Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat
tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia
luar.
(16) Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama
dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif
mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah
tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Elektrolit tanggal 13 Mei 2011
- Natrium : 139 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
- Kalium : 4,9 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
- Calcium : 9,3
- Fosfor : 9,8 mmol/l

Clearence-Creatinin tanggal 10 Mei 2011

- Produksi urine 24 jam : 1400 ml
- Berat badan : 74 kg.
- Tinggi badan : 172 cm.
- Creatinin Serum : 15,4 mg/dl
- Creatinin Urine : 55,22 mg/dl
- Kliren : 3,1 ml/mt.

5
 Darah lengkap tanggal tanggal 7 Mei 2011
- Hb : 9,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
- Leukosit : 10.700 (4000 – 11.000).
- Trombosit : 240.
- PCV : 0,26

Gula darah tanggal 7 Mei 2011

- Glukosa sewaktu : 114 mg/dl ( 140 mg/dl)
Faal Ginjal tanggal 14 Mei 2011
- Ureum/BUN : 88 mg/dl (10 – 45)
- Serum Creatinin : 18,1mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
Faal Hati tanggal 7 Mei 2011
- HbsAg : Negatif
- Bilirubin Direk : 0,17 ( 0,25)
- Bilirubin Total : 0,39 ( 1,00)
- SGOT :9 (L < 37 P < 31) U/L
- SGPT : 14 (L < 40 P < 31) U/L

Lemak tanggal 7 Mei 2011

- Cholesterol Total : 249 (< 200)

Gas Darah Analisa tanggal 7 Mei 2011

- PH : 7,343 (7,35 – 7,45)
- PO2 : 81,3 (80 – 100) mmHg
- PCO2 : 24,3 (35 – 45) mmHg
- HCO3 : 12,9 (22 – 26) mmol/L
- BE : -12,8 (- 2,5 - + 2,5) mmol/L
- O2 Sat : 100%

TERAPI :
- CaCO3 3 x 1. Captopril 3 x 1.
- Nabic 3 x 1. Nifedipin 3 x 1.
- Ranitidin 3 x 1. Diet TKRPRG

6
ANALISA DAN SINTESA DATA
NO D A T A ETIOLOGI MASALAH
O: Gagal Ginjal Kronik Resiko tinggi terjadi
Tekanan darah : 175/125 mmHg.  Penurunan Curah
hasil foto Thorax foto : Hipertensi Jantung
Cardiomegali. Odema
S: 
Klien mengeluh sakit kepala yang > Renin Angiotensi-
berkepanjangan. Aldosteron

akumulasi/penumpukan
urea toksin

O: Gagal Ginjal Kronik Resiko tinggi terjadi

Ureum/BUN : 88 mg/dl  Gangguan
Serum Creatinin : 18,1mg/dl Pencernaan pemenuhan nutrisi
Bau pada mulut klien.  kurang dari
S: Anoreksia kebutuhan tubuh.
Klien mengeluh mual – mual Mual/muntah
terutama pada pagi hari. Muntah Bau mulut
(+) sejak 3 hari sebelum Masuk Stomatitis
Rumah Sakit. Tidak selera makan Parotitis
(anoreksi), mulut dan tenggorokan 
terasa kering perubahan urea dalam
Klien merokok 2 pak perhari sejak saliva menjadi amonia
+ 15 tahun yang lalu 
penurunan saliva

Ureum > saliva

Gangguan metabolisme
protein

7
 O: Kurangnya pengetahuan Cemas
S: tentang penyakitnya.
Klien mengatalakn cemas karena
kurangnya pengetahuan tentang
sifat penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan tujuan tindakan
yang diprogramkan.
Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan
dan gangguan peran pada keluarga
(self esteem).
Klien mengatakan sedikit stress
menghadapi tindakan hemodialisa
dan operasi karena kurangnya
pengetahuan tentang hal tersebut.

O: Prilaku dalam Kurangnya

Pada klien terdapat kecenderungan memecahkan masalah pengetahuan tentang
untuk tidak mematuhi prosedur kurang proses penyakit,
pengobatan dan perawatan yang  diet, perawatan dan
lama. Kurangnya pengetahuan pengobatan
S: 
Klien mengatakan kurang Kurangnya informasi
mengetahui tentang proses
penyakit, perawatan maupun
pengobatan serta kurangnya
pengetahuan tentang dampak gagal
ginjal kronik dan hipertensi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan
akumulasi/penumpukan urea toksin

8
2. Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan metabolisme protein.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.

9
RENCANA TINDAKAN

DIAGNOSA RENCANA
TUJUAN RASIONAL
KEPERAWATAN TINDAKAN
1. Resiko tinggi Tujuan : 1. Auskultasi 1. Adanya bunyi
terjadi penurunan Mempertahankan bunyi jantung S3.S4 ,
curah jantung curah jantung. jantung dan takikardia, frekuensi
berhubungan Kriteria : paru. jantung tak teratur,
dengan Tekanan darah Evaluasi takipnoe, dispnoe,
akumulasi/penump sistole antara 100 adanya mengi, gemerisik,
ukan urea toksin. – 140 dan diastole edema, edema, distensi JVP.
antara 70 – 90 perifer, Menunjukan GGK.
mmHg dan kongesti 2. Hipertensi bermakna
frekuensi jantung vaskuler dan dapat terjadi karena
antara 60 - 100, keluhan gangguan pada
nadi perifer kuat, dispnoe. sistem Renin
dan sama dengan angiotensin
waktu pengisian 2. Monitor
kapiler. tekanan 3. Gagal ginjal kronik
darah, nadi, dan hipertensi dapat
catat bila ada menyebabkan infark
perubahan miokard.
tekanan 4. .
darah akibat
perubahan 5. Ketidakseimbangan
posisi. dapat mengganggu
3. Kaji adanya konduksi elektrikal
keluhan nyeri dan fungsi jantung.
dada,
perhatikan 6. Mengidentifikasi
lokasi dan terjadinya gagal
skala jantung atau
keparahan. kalsifikasi jaringan

10
 4. Kaji tingkat lunak.
kemampuan 7. Obat anti hipertensi
klien akan mempercepat
beraktivitas. penurunan tekanan
Kolaborasi : darah dan
5. Pemeriksaan menurunkan tahanan
laboratorium vaskuler sistemik
(Na, K), 8. Penurunan ureum
BUN, Serum toksik, memperbaiki
kreatinin, ketidakseimbangan
Kreatinin elektrolit dan
klirens. kelebihan cairan,
mencegah
6. Pemeriksaan manifestasi jantung,
thoraks foto. termasuk hipertensi
dan efusi perikardial
7. Pemberian
obat-obatan
anti
hipertensi.
8. Siapkan
Dialisis
2. Resiko tinggi Tujuan : 1. Kaji/catat 1. Untuk mengetahui
Gangguan Mempertahankan pemasukan tentang keadaan dan
pemenuhan nutrisi pemenuhan nutrisi diet status kebutuhan nutrisi
kurang dari sesuai kebutuhan. nutrisi dan pasien sehingga
kebutuhan tubuh Kriteria : kebiasaan dapat diberikan
berhubungan 1. Klien tidak makan. tindakan dan
dengan Gangguan mengalami pengaturan diet yang
metabolisme kehilangan adekuat.
protein. BB lebih 2. Identifikasi 2. Mengetahui apakah
lanjut. perubahan pasien telah
2. Masukan pola makan. melaksanakan

11
 makanan dan program diet yang
cairan 3. Berikan ditetapkan.
meningkat makanan 3. Meminimalkan
3. Pasien sedikit dan anoreksia dan mual.
mematuhi sering 4. Kepatuhan terhadap
dietnya. 4. Anjurkan diet dapat mencegah
4. Mual pasien untuk komplikasi
berkurang mematuhi terjadinya hipertensi
dan muntah diet yang yang lebih berat.
tidak ada. telah 5. Mengetahui
5. Urine tidak diprogramka perkembangan berat
pekat. n. badan pasien (berat
6. Output urine badan merupakan
meningkat 5. Timbang salah satu indikasi
(1500 ml/24 berat badan untuk menentukan
jam). setiap diet).
7. Membran seminggu 6. Deteksi untuk
mukosa sekali. mencegah infeksi.
lembab.
8. Mulut dan 7. Mencegah
kerongkonga 6. Inspeksi kekeringan mulut.
n tidak rongga
kering. mulut, 8. Perawatan mulut
9. Inflamasi, perhatikan menyejukan,
ulserasi tidak kelembaban, melumasi, dan
ada karakter membantu
10. Bau amonia saliva adanya menyegarkan mulut
berkurang/hil inflamasi dan yang tidak
ang. ulserasi. menyenangkan
7. Berikan karena uremia dan
cairan peroral menurunkan
sepanjang 24 pertumbuhan
jam dalam bakteri.

12
 abatas yang 9. Asap rokok dapat
ditentukan. mengiritasi mukosa
8. Anjurkan dan efeknya
oral hygiene mengeringkan
(perawatan rongga mulut.
mulut) 10. CaCo3 untuk
dengan mengoreksi
menyikat hiperkalemia. Nabic
gigi minimal dapat
2 x / setelah mengatasi/memperb
makan dan aiki asidosis dan anti
saat akan emitik akan
tidur. mencegah
mual/muntah.
9. Anjurkan 11. Tinggi Kalori
klien untuk diperlukan untuk
menghentika memenuhi
n merokok. kebutuhan energi,
Rendah Protein
10. Kolaborasi: disesuaikan dengan
konsul fungsi ginjal yang
dengan menurun. Rendah
dokter untuk Garam dapat
pemberikan mempercepat
obat sesuai penurunan tekanan
dengan darah dan mencegah
indikasi; komplikasi.
CaCo3 Nabic
dan Anti
emetik.
11. Kolaborasi:
konsul
dengan ahli

13
 gizi untuk
pemberian
diet tinggi
kalori,
rendah
protein,
rendah garam
(TKRPRG).
3. Cemas Tujuan : rasa 1. Kaji tingkat 1. Untuk menentukan
berhubungan cemas kecemasan tingkat kecemasan
dengan kurangnya berkurang/hilang. yang dialami yang dialami pasien
pengetahuan Kriteria Hasil : oleh pasien. sehingga perawat
tentang 1. Klien bisa memberikan
penyakitnya. mengungkap 2. Beri intervensi yang
kan bahwa ia kesempatan cepat dan tepat.
tidak cemas. pada pasien 2. Dapat meringankan
2. Ekspresi untuk beban pikiran
wajah rileks. mengungkap pasien.
3. RR : 12 – 24 kan rasa
X / menit. cemasnya. 3. Agar terbina rasa
4. N : 60 - 100 3. Lakukan saling percaya antar
X / menit pendekatan perawat-pasien
kepada klien sehingga pasien
dengan kooperatif dalam
tenang dan tindakan
meyakinkan keperawatan.
dan hindari
pemberian 4. Penjelasan yang
informasi sederhana dan
atau instruksi singkat tentang
yang bertele- tujuan intervensi dan
tele dan terus pemeriksaan
menerus. diagnostik serta

14
 4. Berikan anjurkan kepada
penjelasan klien untuk ikut
yang serta dalam tindakan
sederhana keperawatan dapat
dan singkat mengurangi beban
tentang pikiran pasien.
tujuan
intervensi 5. Sikap positif dari
dan tim kesehatan akan
pemeriksaan membantu
diagnostik menurunkan
serta kecemasan yang
anjurkan dirasakan pasien.
kepada klien
untuk ikut
serta dalam 6. Pasien akan merasa
tindakan lebih tenang bila ada
keperawatan. anggota keluarga
yang menunggu.
7. Lingkung yang
5. Berikan tenang dan nyaman
keyakinan dapat membantu
pada pasien mengurangi rasa
bahwa cemas pasien.
perawat,
dokter, dan
tim
kesehatan
lain selalu
berusaha
memberikan
pertolongan
yang terbaik

15
 dan
seoptimal
mungkin.
6. Berikan
kesempatan
pada
keluarga
untuk
mendampingi
pasien secara
bergantian.
7. Ciptakan
lingkungan
yang tenang
dan nyaman.
4. Kurangnya Tujuan : Klien 1. Kaji tingkat 1. Untuk memberikan
pengetahuan memperoleh pengetahuan informasi pada
tentang proses informasi yang pasien/keluar pasien/keluarga,
penyakit, diet, jelas dan benar ga tentang perawat perlu
perawatan, dan tentang penyakit mengetahui sejauh
pengobatan penyakitnya. gagal ginjal mana informasi atau
berhubungan Kriteria Hasil : kronik dan pengetahuan yang
dengan kurangnya 1. Klien Hipertensi. diketahui
informasi. mengetahui pasien/keluarga.
tentang proses 2. Kaji latar 2. Agar perawat dapat
penyakit, diet, belakang memberikan
perawatan dan pendidikan penjelasan dengan
pengobatannya pasien. menggunakan kata-
dan dapat kata dan kalimat
menjelaskan yang dapat
kembali bila dimengerti pasien
ditanya. 3. Jelaskan sesuai tingkat
2. Klien dapat tentang pendidikan pasien.

16
melakukan proses 3. Agar informasi
perawatan diri penyakit, dapat diterima
sendiri diet, dengan mudah dan
berdasarkan perawatan tepat sehingga tidak
pengetahuan dan menimbulkan
yang pengobatan kesalahpahaman.
diperoleh. pada pasien 4. Dengan penjelasdan
dengan yang ada dan ikut
bahasa dan secra langsung
kata-kata dalam tindakan yang
yang mudah dilakukan, pasien
dimengerti. akan lebih
4. Jelasakan kooperatif dan
prosedur cemasnya
yang kan berkurang.
dilakukan, 5. Gambar-gambar
manfaatnya dapat membantu
bagi pasien mengingat
dan libatkan penjelasan yang
pasien telah diberikan.
didalamnya.

5. Gunakan
gambar-
gambar
dalam
memberikan
penjelasan
(jika ada /
memungkink
an).

17
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

TANGGAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SOAP)
1. Resiko tinggi terjadi 13 Mei 1. Mengauskultasi bunyi S :
penurunan curah 2011 jantung dan paru.
jantung berhubungan Mengevaluasi adanya O :
dengan edema, perifer, 1. Tekanan darah
akumulasi/penumpuk kongesti vaskuler dan 180/120.
an urea toksin. keluhan dispnoe. 2. Ureum/BUN :
49 mg/dl (10
2. Memonitor tekanan – 45)
darah, nadi, catat bila 3. Serum
ada perubahan tekanan Creatinin :
darah akibat perubahan 10,5 mg/dl
posisi. (L : 0,9 –
3. Mengkaji adanya 1,5 P : 0,7 –
keluhan nyeri dada, 1,3)
perhatikan lokasi dan 4. Uric Acid : 5,8
skala keparahan. (L : 3,4 – 7,0 P
4. Mengkaji tingkat 2,4 – 5,7)
kemampuan klien 5. Natrium : 137
beraktivitas. mmol/l (135
5. Mengkolaborasikan : – 145 mmol/l)
6. Pemeriksaan 6. Kalium : 3,9
laboratorium (Na, K), mmol/l (3,5 –
BUN, Serum kreatinin, 5,5 mmol/l)
Kreatinin klirens. 7. Clorida : 108 (
7. Pemeriksaan thoraks 97 – 113 )
foto. 8. Calcium : 10,3
9. PPT : 12,5
8. Pemberian obat-obatan kontrol 11.
anti hipertensi Beda dengan
 kontrol  2
9. Persiapan Dialisis detik.
10. KPPT : 37,3
kontrol 33,2.
Beda dengan
kontrol  7
detik
11. .LED : 120 (L
0 – 15/jam P 0
– 20/jam

A : Tujuan tercapai
sebagian

P : Intervensi terus
dilakukan.

2. Resiko tinggi 13 Mei 1. Mengkaji/mencatat S:

Gangguan 2011 pemasukan diet status
pemenuhan nutrisi nutrisi dan kebiasaan O :
kurang dari makan. Klien tidak
kebutuhan tubuh 2. Mengidentifikasi mengalami
berhubungan perubahan pola makan. kehilangan BB
gangguan 3. Memberikan makanan lebih lanjut.
metabolisme protein. sedikit dan sering Masukan makanan
4. Menganjurkan pasien dan cairan
untuk mematuhi diet meningkat.
yang telah Pasien mematuhi
diprogramkan. dietnya.
5. Menawarkan Mual berkurang

19
 perawatan mulut, dan muntah tidak
berikan permen karet ada.
atau penyegar mulut Urine tidak pekat.
diantara waktu makan Output urine
6. Menimbang berat meningkat (1500
badan setiap seminggu ml/24 jam).
sekali.Inspeksi rongga Membran mukosa
mulut, perhatikan lembab.
kelembaban, karakter Mulut dan
saliva adanya inflamasi kerongkongan tidak
dan ulserasi. kering.
7. Memberikan cairan Inflamasi, ulserasi
peroral sepanjang 24 tidak ada.
jam dalam abatas yang Bau amonia
ditentukan. berkurang.
8. Menganjurkan oral A : Tujuan tercapai
hygiene (perawatan sebagian
mulut) dengan
menyikat gigi minimal P : Intervensi terus
2 x / setelah makan dan dilakukan.
saat akan tidur.
9. Menganjurkan klien
untuk menghentikan
kebiasaan merokok.
10. Mengkolaborasikan :
konsul dengan dokter
untuk pemberikan obat
sesuai dengan indikasi
: CaCo3, Nabic dan
Anti emetik
11. Mengkolaborasikan :
konsul dengan ahli gizi
untuk pemberian diet

20
 tinggi kalori, rendah
protein, rendah garam
(TKRPR).
3. Cemas berhubungan 13 Mei 1. Mengkaji tingkat S :
dengan kurangnya 2011 kecemasan yang O :
pengetahuan tentang dialami oleh pasien. 1. Klien
penyakitnya. 2. Memberi kesempatan mengungkapka
pada pasien untuk n bahwa ia
mengungkapkan rasa tidak cemas.
cemasnya. 2. Ekspresi wajah
3. Melakukan pendekatan rileks.
kepada klien dengan 3. RR : 12 – 24 X
tenang dan / menit.
meyakinkan dan 4. N : 60 - 100 X
hindari pemberian / menit.
informasi atau instruksi
yang bertele-tele dan A : Tujuan Berhasil
terus menerus
4. Memberikan P : Intervensi
penjelasan yang dihentikan
sederhana dan singkat
tentang tujuan
intervensi dan
pemeriksaan
diagnostik serta
anjurkan kepada klien
untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan
5. Memberikan
keyakinan pada pasien
bahwa perawat, dokter,
dan tim kesehatan lain
selalu berusaha

21
 memberikan
pertolongan yang
terbaik dan seoptimal
mungkin.
6. Memberikan
kesempatan pada
keluarga untuk
mendampingi pasien
secara bergantian.
7. Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman

4. Kurangnya 13 Mei 1. Mengkaji tingkat S :

pengetahuan tentang 2011 pengetahuan
proses penyakit, diet, pasien/keluarga O:
perawatan, dan tentang Gagal Ginjal 1. Klien
pengobatan Kronik dan Hipertensi. mengetahui
berhubungan dengan 2. Mengkaji latar tentang proses
kurangnya informasi. belakang pendidikan penyakit, diet,
pasien. perawatan dan
3. Menjelaskan tentang pengobatannya
proses penyakit, diet, dan dapat
perawatan dan menjelaskan
pengobatan pada kembali bila
pasien dengan bahasa ditanya.
dan kata-kata yang 2. Klien dapat
mudah dimengerti. melakukan
4. Menjelaskan prosedur perawatan diri
yang akan dilakukan, sendiri
manfaatnya bagi pasien berdasarkan
dan libatkan pasien pengetahuan
didalamnya. yang

22
 diperoleh.

A : Tujuan Berhasil

P : Intervensi
dihentikan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN-
KEPERAWA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
TAN
Resiko tinggi Tujuan : 9. Auskultasi bunyi jantung dan 9. Adanya
terjadi Mempertahankan paru. Evaluasi adanya bunyi
penurunan curah jantung. edema, perifer, kongesti jantung
curah jantung Kriteria : vaskuler dan keluhan S3.S4 ,
berhubungan Tekanan darah dispnoe. takikardia,
dengan sistole antara 100 frekuensi
ketidakseimban – 140 dan diastole 10. Monitor tekanan darah, nadi, jantung tak
gan cairan dan antara 70 – 90 catat bila ada perubahan teratur,
elektrolit, mmHg dan tekanan darah akibat takipnoe,
gangguan frekuensi jantung perubahan posisi. dispnoe,
frekuensi, antara 60 - 100, 11. Kaji adanya keluhan nyeri mengi,
irama, konduksi nadi perifer kuat, dada, perhatikan lokasi dan gemerisik,
jantung, dan sama dengan skala keparahan. edema,
akumulasi/penu waktu pengisian 12. Kaji tingkat kemampuan distensi JVP.
mpukan urea kapiler. klien beraktivitas. Menunjukan
toksin, Kolaborasi : GGK.
kalsifikasi 13. Pemeriksaan laboratorium 10. Hipertensi
jaringan lunak. (Na, K), BUN, Serum bermakna
kreatinin, Kreatinin klirens. dapat terjadi
14. Pemeriksaan thoraks foto. karena
gangguan
15. Pemberian obat-obatan anti pada sistem

23
 hipertensi Renin
16. Siapkan Dialisis angiotensin

11. Gagal ginjal

kronik dan
hipertensi
dapat
menyebabka
n infark
miokard.

12. .

13. Ketidakseim
bangan dapat
mengganggu
konduksi
elektrikal
dan fungsi
jantung.

14. Mengidentifi
kasi
terjadinya
gagal
jantung atau
kalsifikasi
jaringan
lunak.
15. Menurunkan
tahanan
vaskuler
sistemik

24
 16. Penurunan
ureum
toksik,
memperbaiki
ketidakseimb
angan
elektrolit dan
kelebihancai
ran,
mencegah
manifestasi
jantung,
termasuk
hipertensi
dan efusi
perikardial

Resiko tinggi Tujuan : cedera a. Perhatikan keluhan b. Dapat

terjadi cedera tidak terjadi peningkatan kelelahan, menunjukan
(profil darah Kriteria : kelemahan, takikardia, anemia, dan
abnormal) Tidak mengalami mukosa / kulit pucat, respon
berhubungan tanda-tanda dispnoe, nyeri dada. jantung
dengan perdarahan, lab. b. Awasi tingkat kesadaran dan untuk
penekanan, dalam batas prilaku. mempertaha
produksi/sekres normal. nkan
i eritpoietin, oksigensi
penurunan c. Evaluasi respon terhadap sel.
produksi Sel aktivitas.
Darah Merah c. Anemia
gangguan faktor dapat
pembekuan, menyebabka

25
peningkatan d. Observasi perdarahan terus n hipoksia,
kerapuhan menerus dari tempat serebral,
vaskuler. penusukan, atau pada area perubahan
mukosa. prilaku
e. Awasi haematemesis atau mental dan
sekresi GI / darah feses. orientasi.
f. Berikan sikat gigi halus, d. Anemia
pencukur elektrik, gunakan menurunkan
jarum kecil pada saat oksigenasi
penyuntikan, lakukan jaringan,
penekanan lebih lama setelah meningkatka
penyuntikan. n kelelahan,
Kolaborasi: memerlukan
g. Pemeriksaan Laboratorium perubahan
Darah Lengkap, Thrombosit, aktivitas
Faktor Pembekuan dan (istirahat).
Protrombin. e. Mengalami
kerapuhan
h. Pemberian transfusi kapiler.
i. Pemberian obat – obatan :
Sediaan besi, asam folat,
sianokobalamin. f. Stress dan
Cimetidin (Actal). abnormalitas
Hemostatik (Amicar). hemostatik
Pelunak feses. dapat
mengakibatk
an
perdarahan
GI track.
g. Menurunkan
resiko
perdarahan /
pembentuka

26
 n hematoma.

h. Uremia,
menurunkan
produksi
eritropoetin,
menekan
produksi Sel
Darah
Merah. Pada
gagal ginjal
kronik, Hb,
hematokrit
biasanya
rendah.
i. Mengatasi
anemia
simtomatik.

Memperbaiki
gejala anemi.
Profilaksis
menetralkan
asam lambung.
Menghambat
perdarahan.
Mengurangi
perdarahan
mukosa.
Perubahan Tujuan : a. Kaji luasnya gangguan a. Efek
proses pikir Meningkatkan kemampuan berpikir, sindrom

27
berhubungan tingkat mental. memori, orientasi, perhatikan uremik dapat
dengan Kriteria ; lapang perhatian. terjadi
akumulasi Klien mengenal b. Pastikan orang terdekat, dengan
toksin, asidosis tempat, orang, tingkat mental pasien Kekacauan
metabolik, waktu, tidak biasanya. minor dan
hipoksia, menarik diri, tidak c. Berikan lingkungan tenang, berkembang
ketidakseimban ada gangguan ijinkan menggunakan TV. ke perubahan
gan elektrolit kognitif. Radio dan kunjungan. kepribadian.
kalsifikasi d. Orientasikan kembali b. Memberikan
metastase pada terhadap lingkungan orang perbandinga
otak. dan waktu. n.
e. Hadirkan kenyataan secara
singkat, dan ringkas. c. Meminimalk
f. Komunikasikan informasi an
dalam kalimat pendek. rangsangan
g. Tingkatkan istirahat adekuat lingkungan.
dan tidak mengganggu
periode tidur.
Kolaborasi : d. Memberikan
h. Pemberian tambahan petunjuk
oksigen. untuk
membantu
i. Hindari penggunaan pengenalan
barbiturat/opiat. kenyataan.
e. Meningkatka
n penolakan
terhadap
kenyataan.
f. Komunikasi
akan
dipahami/dii
ngat.

28
 g. Gangguan
tidur dapat
mengganggu
kemampuan
kognitif.

h. Perbaikan
hipoksia
dapat
memperbaiki
kognitif.
i. Memperburu
k kekacauan.

Resiko tinggi Tujuan : a. Inspeksi kulit terhadap a. Menandakan

terjadi Mempertahankan Perubahan Warna, turgor, area sirkulasi
kerusakan keutuhan kulit. perhatikan buruk, yang
integritas kulit Kriteria : kemerahan,ekskoriasi. dapat
berhubungan kulit tidak lecet, b. Kaji keadaan kulit terhadap menimbulka
dengan klien mampu kemerahan dan adanya n dekubitus.
gangguan status mendemonstrasika excoriasi.
metabolik, n cara untuk b. Sirkulasi
sirkulasi mencegah darah yang

29
(anemia, terjadinya c. Pantau masukan cairan dan kurang
iskemia kerusakan hidrasi kulit, membran menyebabka
jaringan) dan integritas kulit. mukosa. n kulit
sensasi mudah rusak
(neuropati d. Ganti posisi tiap 2 jam dan
ferifer), sekali, beri bantalan pada memudahka
penurunan tonjolan tulang , pelindung n timbulnya
turgor kulit, siku dan tumit. dicubitus/
penurunan infeksi.
aktivitas, c. Deteksi
akumulasi e. Jaga keadaan kulit agar tetap adanya
areum pada kering dan bersih. dehidrasi
kulit. yang
f. Anjurkan pada klien untuk mempengaru
menggunakan pakaian yang hi integritas
tipis dan kering yang jaringan
menyerap keringat dan bebas pada tingkat
keriput. seluler.
g. Anjurkan pasien d. Mengurangi/
menggunakan kompres menurunkan
lembab dan dingin. tekanan pada
h. Kolaborasi dalam pemberian daerah yang
foam dan tempat tidur angin. edema,
daerah yang
perfusinya
kurang baik
untuk
mengurangi/
menurunkan
iskemia
jaringan.
e. Kulit yang
basah terus

30
 menerus
memicu
terjadi iritasi
yang
mengarah
terjadinya
dikubitus.
f. Mencegah
iritasi kulit
dan
meningkatka
n evaporasi.

g. Menghilangk
an
ketidaknyam
anan dan
menurunkan
resiko
cedera.
h. Mencegah
penekanan
yang terlalu
lama pada
jaringan
yang dapat
membatasi
ferfusi
seluler,
sehingga
dapat
mengurangi

31
 iskemik
jaringan.

Resiko tinggi Tujuan : a. Inspeksi rongga mulut, a. Deteksi

perubahan Mempertahankan perhatikan kelembaban, untuk
membran membran mukosa. karakter saliva adanya mencegah
mukosa oral Kriteria : inflamasi dan ulserasi. infeksi.
berhubungan Mukosa lembab, b. Berikan cairan sepanjang 24
dengan inflamasi, ulserasi jam dalam abatas yang
penurunan tidak ada, bau ditentukan. b. Mencegah
saliva, amonia c. Berikan perawatan mulut kekeringan
pemabatasan berkurang/hilang. sering cuci dengan larutan mulut.
cairan, Asam asetik 25%, berikan
perubahan urea, permen karet, permen keras c. Perawatan
dalam saliva antara makan. mulut
menjadi d. Anjurkan hygiene yang baik menyejukan,
amonia. setelah makan dan saat akan melumasi,
tidur. dan
e. Anjurkan klien untuk membantu
menghentikan merokok, dan menyegarka
menghindari produk pencuci n mulut yang
mulut yang mengandung tidak
alkohol. menyenangk
Kolaborasi : an karena
f. Pemberian obat-obatan uremia.
sesuai dengan indikasi
Antihistamin, Kiproheptadin. d. Menurunkan
pertumbuhan
bakteri.

e. Alkohol,

32
 mengiritasi
mukosa dan
efeknya
mengeringka
n.

f. Menghilangk
an gatal.
Anemia Tujuan : Terjadi a. Pertahankan kebersihan a. Kekeringan
berhubungan peningkatan kadar tanpa menyebabkan kulit meningkatka
dengan Hb. kering. n sensitivitas
menurunnya Kriteria : Kadar b. Cegah penghangatan yang kulit dengan
produksi Hb dalam batas berlebihan dengan merangsang
eritropeitin. normal, perfusi mempertahankan suhu ujung saraf.
jaringan baik, ruangan yang sejuk dengan b. Penghangata
akral hangat, kelembaban yang rendah, n yang
merah dan kering. hindari pakaian yang terlalu berlebihan
tebal. meningkatka
c. Anjurkan tidak menggaruk. n sensitivitas
melalui vaso
d. Observasi tanda-tanda vital. dilatasi.
Kolaborasi dalam:
e. Pemberian transfusi
f. Pemeriksaan laboratorium c. Garukan
Hb. merangsang
pelepasan
histamin.
d. Deteksi dini
terhadap
perkembang
an klien dan

33
 penentuan
terhadap
tindakan
selanjutnya.

TUJUAN /
DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
1. Perubahan kelebihan Perubahan kelebihan Catat pemasukan dan Menentukan
cairan b/d gagal ginjal cairan tidakterjadi pengeluaran akurat. fungsi ginjal dan
dgn kelebihan air Kriteria : Awasi bj. Urine kebutuhan
Menunjukan haluaran penggantian
urine tepat Timbang BB. Tiap cairan.
BJ.urine normal hari dengan alat yang Mengukur
BB stabil sama. kemampuan
Tanda vital normal Awasi nadi, Tekanan ginjal
Edema tidak ada darah, suara paru. mengkonsentrasi
kan urin.
Kaji kulit, wajah area Pengawasan
edema evaluasi status cairan
derajat edema tubuh
Auskulstasi paru dan
bunyi jantung Mengetahui
tachicardi,hipert
Kolaborasi ; ensi dan edema
Perbaiki penyebab : paru dan bunyi
contohnya nafas tambahan.
memperbaiki ferfusi Mudah
ginjal terjadinya edema
Awasi pemeriksaan dan mengetahui
Lab: Bun,Kreatinin, akumulasi cairan
Na, K, Hb/Ht, Foto Deteksi dini
thorax terjadinya

34
 Batasi cairan sesuai oedema paru
dengan Indikasi

Mengembalikan
ke fungsi
Berikan obat sesuai normal.
dengan
indikasi:Diuretik,anti Mengkaji
hipertensi. berlanjutnya
disfungsi gagal

Manajemen
cairan diukur
untuk
menggantikan
pengeluaran dari
semua sumber
ditambah
prakiraan
kehilangan yang
tak tampak..
Untuk
melebarkan
lumen
tubulerdari
debris,
meningkatkan
vol. Urine
adekuat,
antihipertensi
untuk mengatasi
hipertensi
sehingga

35
 menurunkan
aliran darah
ginjal

2. Resiko tinggi tehadap TujuanPenurunan Awasi TD dan Deteksi dini

penurunan curah jantung curah jantung tidak frekuensi jantung terhadap
b/d kelebihan cairan terjadi, denga kriteria Observasi EKG kelebihan cairan
: Respon terhadap
Mempertahankan Auskultasi bunyi berlanjutnya
curah jantung, jantung. gagal ginjal
TD. Dan denyut Kaji warna kulit, Deteksi dini
jantung normal membran mukosa dan untuk persiapan
Nadi ferifer kuat: dasar kuku. dialisis
sama dengan waktu Deteksi dini
pengisisn kapiler Selidiki kram otot, terhadap
kesemutan pada jari vasokontriksi
dan kejang otot. atau anemia,
sianosis yang
Pertahankan tirah mungkin
baring dan dorong berhubungan
istirahat adekuat dgn. Gagal
Kolaborasi : ginjal
Pemeriksaan : Indikator
Lab.K,Na, Ca. hipokalemia
Berikan tambahan yang dpt.
oksigen mempengaruhi
Berikan obat sesuai kontraktilitas
dengan indikasi : dan fungsi
Inotropik(digoksin) jantung.
Menurunkan
Nabic konsumsi
oksigen/kerja

36
 jantung

Deteksi dini
perubahan
elektrolit darah
Memaksimalkan
sediaan oksigen.
Memperbaiki
curah jantung
Mengatasi
Hipokalemia dan
memperbaiki
iritabilitas
jantung.
Memperbaiki
asidosis
3. Perubahan nutrisi Tujuan kebutuhan Kaji/catat pemasukan Membantu
kurang dari kebutuhan nutrisi terpenuhi, diet dalam
tubuh b/d katabolisme dengan kriteria ; mengidentifikasi
protein. Mempertahankan/me Berikan makanan defisiensi dari
ningktkan Berat sedikit dan sering kebutuhan diet.
badan, Tawarkan perawatan Meminimalkan
Bebas oedema. mulut, berikan anoreksia dan
permen karet atau mual
penyegar mulut Menghindari
diantara waktu makan membran
Timbang berat badan mukosa mulut
setiap hari kering dan pecah

Kolaborasi: konsul Deteksi dini

dengan ahli gizi. perpindahan
keseimbangan
Berikan tinggi kalori, cairan

37
 rendah protein, Menentukan
rendah garam. kalori individu,
dan kebutuhan
nutrisi
Berikan obat sesuai Kalori
dengan indikasi; Fe, diperlukan untuk
Ca, Vit. D, Vit memenuhi
Bcompleks kebut. Energi,
Anti emetik rendah protein
disesuaikan
dengan fungsi
ginjal yang
menurun.
Mengatasi
anemia,
memperbaiki
kadar normal
serum ,
memudahkan
absorbsi
kalsium,
diperlukan
koenzim, pada
pertumbuhan
sel..
4. Kelelahan b/d Tujuan : Evaluasi laporan Menentukan
penurunan produksien Kelelahan kelelahan derajat dan efek
energi berkurang/hilangdeng Kaji kemampuan ketidakmampuan
metabolik/pembatasan an kriteria : untuk berpartisipasi .
diet, anaemia Berpartisipasi pada dalam aktivitas yang Membantu
aktivitas yang diinginkan. memilihkan
diberikan Identifikasi faktor intervensi
stress yang dapat Mengatasi

38
 memperberat penyebab
Rencanakan periode
istirtahat adekuat
Berikan bantuan Mencegah
dalam aktivitas kelelahan
sehari-hari berlebihan
Tingkatkan partisipasi Memberikan
sesuai dengan keamanan pada
kemampuan pasien
Kolaborasi ; Awasi ; Membatasi
pemeriksaaan frustasi..
Elekrolit

Ketidakseimban
gan mengganggu
fungsi
neuromuskuler
5. Resiko tinggi terhadap Tujuan : Ukur pemasukan dan Membantu
kekurangan volume Kekurangan cairan pengeluaran dengan memperkirakan
cairan b/d kehilangan tidak terjadi, dengan akurat kebutuhan cairan
cairan yang berlebihan. kriteria ; Perhatikan tanda dan Kehilangan
Intake dan out put gejala dehidrasi caiarn dapat
seimbang menyebabkan
Turgor kulit baik. status gangguan
Membran mukosa Berikan cairan yang hipovolemik
lembab, nadi ferifer diizinkan/program Fase diuretik
teraba, elektroluit pengobatan dpt. berlanjut
dalam batas normal. fase oliguria,
Kontrol suhu waspada
lingkungan dehidrasi
nokturnal.
Menurunkan
diaforesis..

39
6. Resiko tinggi terhadap Tujuan : Patuhi prosedur Menurunkan
infeksi b/d depresi Resiko infeksi tidak perawatan/tingkatkan resiko infeksi
pertahanan imunologi. terjadi, dengan cuci tangan yang baik. silang
kriteria ;tidak Hindari prosedur
mengalami tanda- invasif
tanda infeksi Membatasi
Berikan perawatan introduksi
kateter rutindan bakteri ke dalam
tingkatkan perawatan tubuh
perianal Menurunkan
Dorong nafas dalam resiko ISK
batuk dan pengubahan asenden
posisi sering.

Mencegah
atelektasis,
menurunkan
resiko infeksi
paru.
7. Kurang pengetahuan Klien dan keluraga Kaji ulang proses
tentang kondisi, dapat memahami, penyakit, prognosis, Memberikan
prognosis dan kebutuhan tentang kondisi, dan faktor pencetus dasar
pengobatan b/d kurang prognosis, dan jika diketahui. pengetahuan
mengingat. pengobatan, dengan Jelaskan tingkat
kriteria: fungsi ginjal, setelsh
Menunjukan episode akut berlalu. Pasien mungkin
perubahan prilaku, mengalami
dapat berpartisipasi Diskusikan dialisis defek sisa yang
dalam pengobatan ginjal bila dilakukan bersifat
dan perawatan sementara
Sebagai
Kaji ulang rencana informasi
diet tambahan dalam

40
 mengambil
keputusan
Dorong pasien dan Nutrisi adekuat
keluarga untuk perlu untuk
mengobservasi proses
karakteristik urine, penyembuhan
jumlah frekuensi dan Perubahan dapat
pengeluaran menunjukan
Diskusikan gangguan fungsi
pembatasan aktivitas ginjal
Diskusikan
penggunaan obat
Tindakan
penghematan
energi.
Tekankan perlunya Obat dapat
perawatan, menimbulkan
pemeriksaan lab. reaksi toksik
Identifikasi gejala pada ginjal,
yang memerlukan perlu dilaporkan
intervensi medik, penggunaan obat
contohnya oleh pasien.
peningkatan BB, Menghindari
oedema, letargi, kekambuhan/ko
perdarahan,tanda mplikasi
infeksi, atau Upaya dalam
gangguan mental. mencegah
komplikasi.

41