8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 4 JANUARI S/D 30 DESEMBER 2016
YANG DINILAI
1
a. NAMA
SUTAMIN
b. NIP
19650309 200701 1 009
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pengatur Muda Tk.I/ II b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
9. DIBUAT TANGGAL 29 Januari 2016 Dinas Kesehatan

PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI

2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
NIP. 19650529 198612 1 001 c. Pangkat, Golongan ruang
Penata/ III c
10. DITERIMA TANGGAL 3 Januari 2017 d. Jabatan/ Pekerjaan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG Kepala Sub Bag Umum
DINILAI e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
SUTAMIN
a. NAMA
NIP. 19650309 200701 1 009 SLAMET SUCAHYO, SH
b. NIP
11. DITERIMA TANGGAL 5 Januari 19600524 198607 1 001
2017
c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 84.24 X 60%
50.54
1. Orientasi Pelayanan
90 ( Baik)
2. Integritas
90 ( Baik)
3. Komitmen
84 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
83 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
82 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
429
Nilai Rata-rata
85.80 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 85.80 X 40%
34.32
Nilai Prestasi Kerja
84.86
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
Kepala Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
b. NIP
SLAMET SUCAHYO, SH 19600524 198607 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP.19600524 198607 1 001
Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Sekretaris
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
BAMBANG WICAKSONO, SE a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
NIP.19650529 198612 1 001
b. NIP
19611202 198711 2 002
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Utama Muda/ IV c
d. Jabatan/ Pekerjaan
Kepala Dinas
e. Unit Organisasi
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes Dinas Kesehatan
NIP.19611202 198711 2 002
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 77.13 X 60%
46.28
1. Orientasi Pelayanan
90 (Baik)
2. Integritas
90 (Baik)
3. Komitmen
80 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
80 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
80 (Baik)
6. Kepemimpinan
90 (Baik)
Jumlah
510
Nilai Rata-rata
102.00 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 102.00 X 40%
40.80
Nilai Prestasi Kerja
87.08
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
ERMINA SULISTYO PUJI ASTUTI
b. NIP
19650317 198709 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Penata Muda Tk.I/ III b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19650529 198612 1 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Umum
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
ERMINA SULISTYO PUJI ASTUTI a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19650317 198709 2 001
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 82.36 X 60%
49.42
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas (Baik)
90
3. Komitmen
85 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
80 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
80 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
425
Nilai Rata-rata
85.00 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 85.00 X 40%
34.00
Nilai Prestasi Kerja
83.42
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 4 JANUARI S/D 30 DESEMBER 2016
YANG DINILAI
1
a. NAMA
MARGININGSIH
b. NIP
19651010 198612 2 005
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Penata Muda Tk.I/ III b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
9. DIBUAT TANGGAL 29 Desember e. Unit Organisasi
2016 Dinas Kesehatan

PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI

2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
BAMBANG WICAKSONO, SE b. NIP
19650629 198612 1 001
NIP. 19650529 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Penata/ III c
10. DITERIMA TANGGAL 3 Januari 2017 d. Jabatan/ Pekerjaan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG Kepala Sub Bag Umum
DINILAI e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

MARGININGSIH 3
NIP.19651010 198612 2 005 a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
11. DITERIMA TANGGAL 5 Januari
b. NIP
2017 19600524 198607 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 86.10 X 60%
51.66
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas ( Baik)
90
3. Komitmen
86 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
84 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
84 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
434
Nilai Rata-rata
86.80 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 86.80 X 40%
34.72
Nilai Prestasi Kerja
86.38
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
SUPARLAN
b. NIP
19640917 199103 1 005
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Penata Muda Tk.I/ III b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19650529 198612 1 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Umum
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
SUPARLAN a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19640917 199103 1 005
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 82.81 X 60%
49.69
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas (Sangat Baik)
92
3. Komitmen
80 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
80 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
80 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
422
Nilai Rata-rata
84.40 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 84.40 X 40%
33.76
Nilai Prestasi Kerja
83.45
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
IRAHAYU
b. NIP
19701001 200801 2 013
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pengatur Muda Tk.I/ II b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19650529 198612 1 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Umum
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
IRAHAYU a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19701001 200801 2 013
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 79.63 X 60%
47.78
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas (Sangat Baik)
92
3. Komitmen
80 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
85 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
80 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
427
Nilai Rata-rata
85.40 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 85.40 X 40%
34.16
Nilai Prestasi Kerja
81.94
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
FIRMAN JUNI ENDRATTO
b. NIP
19680615 200901 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… JuruMuda Tk.I/ I b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19650529 198612 1 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Umum
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
FIRMAN JUNI ENDRATTO a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19680615 200901 1 002
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 78.70 X 60%
47.22
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas (Sangat Baik)
95
3. Komitmen
83 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
82 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
80 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
430
Nilai Rata-rata
86.00 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 86.00 X 40%
34.40
Nilai Prestasi Kerja
81.62
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
KAUDI
b. NIP
19660423 200701 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pengatur Muda Tk.I/ II b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19650529 198612 1 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Umum
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
KAUDI a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19660423 200701 1 004
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 80.16 X 60%
48.10
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas (Sangat Baik)
95
3. Komitmen
82 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
82 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
82 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
431
Nilai Rata-rata
86.20 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 86.20 X 40%
34.48
Nilai Prestasi Kerja
82.58
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
SUBADRI
b. NIP
19621020 199103 1 006
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pengatur Muda / II a
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Umum
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
BAMBANG WICAKSONO, SE
b. NIP
BAMBANG WICAKSONO, SE 19650629 198612 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19650529 198612 1 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Umum
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
SUBADRI a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19621020 199103 1 006
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 80.16 X 60%
46.87
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
90
2. Integritas (Sangat Baik)
92
3. Komitmen
85 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
85 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
85 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
437
Nilai Rata-rata
87.40 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 87.40 X 40%
34.96
Nilai Prestasi Kerja
81.83
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
b. NIP
19600524 198607 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
b. NIP
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes 19611202 198711 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19611202 198711 2 002
Pembina Utama Muda/ IV c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Dinas
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
SLAMET SUCAHYO, SH a. NAMA
DJOKO NUGROHO
NIP.19600524 198607 1 001
b. NIP

11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
d. Jabatan/ Pekerjaan
BUPATI
e. Unit Organisasi
DJOKO NUGROHO Pemerintah Kabupaten Blora
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 85.19 X 60%
51.11
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
92
2. Integritas (Sangat Baik)
92
3. Komitmen
90 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
85 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
85 (Baik)
6. Kepemimpinan
92 (Sangat Baik)
Jumlah
536
Nilai Rata-rata
107.20 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 107.20 X 40%
42.88
Nilai Prestasi Kerja
93.99
( Sangat Baik ) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
b. NIP
19611202 198711 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pembina Utama Muda/ IV c
d. Jabatan/ Pekerjaan
Kepala Dinas
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
DJOKO NUGROHO
b. NIP
DJOKO NUGROHO
c. Pangkat, Golongan ruang

d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL BUPATI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Pemerintah Kabupaten Blora

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes a. NAMA
DJOKO NUGROHO
NIP.19611202 198711 2 002
b. NIP
11. DITERIMA TANGGAL
c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

d. Jabatan/ Pekerjaan
BUPATI
DJOKO NUGROHO e. Unit Organisasi
Pemerintah Kabupaten Blora
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 89.61 X 60%
53.77
1. Orientasi Pelayanan (Sangat Baik)
93
2. Integritas (Sangat Baik)
95
3. Komitmen
90 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
95 (Sangat Baik)
5. Kerjasama
Kerja
93 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan
93 (Sangat Baik)
Jumlah
559
Nilai Rata-rata
111.80 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 111.80 X 40%
44.72
Nilai Prestasi Kerja
98.49
( Sangat Baik ) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
Dr.NUR BETSIA BERTAWATI
b. NIP
19790707 200604 2 023
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Penata Tk.I/ III d
d. Jabatan/ Pekerjaan
Kepala UPTD Puskesmas Blora
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
b. NIP
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes 19611202 198711 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP. 19611202 198711 2 002
Pembina Utama Muda/ IV c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Dinas
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
Dr.NUR BETSIA BERTAWATI a. NAMA
DJOKO NUGROHO
NIP.19611202 198711 2 002
b. NIP

11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
d. Jabatan/ Pekerjaan
BUPATI
e. Unit Organisasi
DJOKO NUGROHO Pemerintah Kabupaten Blora
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 92.00 X 60%
55.20
1. Orientasi Pelayanan (Baik)
77
2. Integritas (Baik)
77
3. Komitmen
77,5 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
77,5 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
77 (Baik)
6. Kepemimpinan
77 (Baik)
Jumlah
463
Nilai Rata-rata
77,16 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 77,16 X 40%
30,86
Nilai Prestasi Kerja
86,06
( Baik ) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA JANUARI S/D DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
DYAH RETNO ARINI, SE
b. NIP
19850127 200903 2 009
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Penata Muda Tk.I/ III/ b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Keuangan
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
SOKHIROH, SE
b. NIP
SOKHIROH, SE 19640705 198612 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP.19640705 198612 2 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Keuangan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
DYAH RETNO ARINI, SE a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19850127 200903 2 009
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 83.36X 60%
50.02
1. Orientasi Pelayanan
78 (Baik)
2. Integritas
78 (Baik)
3. Komitmen
77 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
78 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
77 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
388
Nilai Rata-rata
77.60 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 77.60 X 40%
31.04
Nilai Prestasi Kerja
81.06
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
BASUKI
b. NIP
19741005 200701 1 003
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pengatur Muda Tk.I/ II b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Staf Sub Bag Keuangan
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
SOKHIROH, SE
b. NIP
SOKHIROH, SE 19640705 198612 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP.19640705 198612 2 001
Penata/ III c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Sub Bag Keuangan
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
BASUKI a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
NIP.19741005 200701 1 003
b. NIP
19600524 198607 1 001
11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI Pembina Tk.I/ IV b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris
e. Unit Organisasi
SLAMET SUCAHYO, SH Dinas Kesehatan
NIP.19600524 198607 1 001
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 79,67 X 60%
47.80
1. Orientasi Pelayanan
90 (Baik)
2. Integritas
95 (Sangat Baik)
3. Komitmen
85 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
80 (Baik)
5. Kerjasama
Kerja
80 (Baik)
6. Kepemimpinan
-
Jumlah
430
Nilai Rata-rata
86.00 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 86.00 X 40%
34.40
Nilai Prestasi Kerja
82.20
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
( Baik )
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
b. NIP
19611202 198711 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pembina Utama Muda/ IV c
d. Jabatan/ Pekerjaan
Kepala Dinas
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
DJOKO NUGROHO
b. NIP
DJOKO NUGROHO
c. Pangkat, Golongan ruang

d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL BUPATI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Pemerintah Kabupaten Blora

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes a. NAMA
DJOKO NUGROHO
NIP.19611202 198711 2 002
b. NIP

11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
d. Jabatan/ Pekerjaan
BUPATI
e. Unit Organisasi
DJOKO NUGROHO Pemerintah Kabupaten Blora
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 89.61 X 60%
53.77
1. Orientasi Pelayanan (Sangat Baik)
93
2. Integritas (Sangat Baik)
95
3. Komitmen
90 (Baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
95 (Sangat Baik)
5. Kerjasama
Kerja
93 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan
93 (Sangat Baik)
Jumlah
559
Nilai Rata-rata
111.80 (Baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 111.80 X 40%
44.72
Nilai Prestasi Kerja
98.49
( Sangat Baik ) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA JANUARI S/D DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
b. NIP
19611202 198711 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pembina Utama Muda/ IV/c
d. Jabatan/ Pekerjaan
Kepala Dinas
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
DJOKO NUGROHO
b. NIP
DJOKO NUGROHO
c. Pangkat, Golongan ruang

d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL BUPATI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Pemerintah Kabupaten Blora

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes a. NAMA
DJOKO NUGROHO
NIP.19611202 198711 2 002
b. NIP

11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
d. Jabatan/ Pekerjaan
BUPATI
e. Unit Organisasi
DJOKO NUGROHO Pemerintah Kabupaten Blora
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 85.00X 60%
51.00
1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin
b. Perilaku
5. Kerjasama
Kerja
6. Kepemimpinan

Jumlah

Nilai Rata-rata
Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja X 40%

Nilai Prestasi Kerja 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA JANUARI S/D DESEMBER 2014
YANG DINILAI
1
a. NAMA
SLAMET SUCAHYO, SH
b. NIP
19600524 198607 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Tanggal………………… Pembina Tk.I/ IV / b
d. Jabatan/ Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
9. DIBUAT TANGGAL
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI 2
a. NAMA
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes
b. NIP
Dr.HENNY INDRIYANTI, M.Kes 19611202 198711 2 002
c. Pangkat, Golongan ruang
NIP.10611202 198711 2 002
Pembina Utama Muda/ IV/c
d. Jabatan/ Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL Kepala Dinas
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi
DINILAI Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

3
SLAMET SUCAHYO, SH a. NAMA
DJOKO NUGROHO
NIP.19600524 198607 1 001
b. NIP

11. DITERIMA TANGGAL c. Pangkat, Golongan ruang

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
d. Jabatan/ Pekerjaan
BUPATI
e. Unit Organisasi
DJOKO NUGROHO Pemerintah Kabupaten Blora
 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4
a. Sasaran Kerja Pegawai 86.42 X 60%
51.85
1. Orientasi Pelayanan (baik)
87
2. Integritas (baik)
85
3. Komitmen
86 (baik)
4. Disiplin
b. Perilaku
86 (baik)
5. Kerjasama
Kerja
86 (baik)
6. Kepemimpinan
88 (baik)
Jumlah
518
Nilai Rata-rata
86.33 (baik) Tanggal…………………
Nilai Perilaku kerja 86.33 X 40%
34.53
Nilai Prestasi Kerja
86.38
(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal…………………
Tanggal…………………