C.

Rencana Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama … x 24 •) Monitor pernafasan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi jam diharapkan tak terjadi Intervensi :
Batasan karakteristik : kerusakan pertukaran gas. 1. Monitor irama, frekuensi, kedalaman,
 tachicardi NOC : - status pernafasan usaha dalam respirasi.
 dispnea - status tanda vital 2. Monitor bunyi dan pola nafas
 sianosis outcome : kandungan O2 dalam 3. Menjaga kepatenan jalan nafas.

 nafascuping hidung darah d.b.n. 4. Memposisikan pasien dengan tepat

dengan tujuan adekuatnya ventilasi
•) Manajemen asam basa
1. monitor status hemodinamik
2. monitor AGD
2 Bersihan jalan nafas tak efektif Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan obstruksi jalan keperawatan selama … x 24 1) Manajemen jalan nafas
nafas oleh mukus. jam diharapkan bersihan jalan  buka jalan nafas
Batasan karakteristik : nafas efektif  posisikan pasien untuk
 dispnea - NOC : bersihan jalan nafas / memaksimalkan ventilasi dan
 sianosis trackeobronkial bersih mengurangi dispnea
 perubahan ritme dan Indikator :  auskultasi suara nafas, catat
frekuensi  Rr dbn adanya suara tambahan
 pernafasan  Suara nafas bersih  identifikasi pasien perlunya
 gelisah  Tidak ada sianosis pemasangan jalan nafas buatan
 keluarkan sekret dengan suction
 monitor respirasi dan status
oksigen bila memungkinkan
2) 2) Manajemen suction
 kaji kebutuhan suction oral / trakeal
 auskultasi bunyi nafas sebelum dan
sesudah suction
 gunakan selang kateter suction
sesuai ukuran
 gunakan alat-alat proteksi : sarung
tangan, masker
 berikan O2 dengan konsentrasi
100% gunakan respirator atau
resusitator manual
 monitor status oksigen dan
kemodinamik sebelum dan sesudah
prosedur suction
 catat tipe dan jumlah sekret
3 Pola makan bayi tidak efektif Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan kegagalan keperawatan selama … x 24 •) Enteral tube feeding
neurologik jam diharapkan pola makan  pasang NGT, OGT
Batasan karakteristik : bayi efektif  monitor ketepatan insersi NGT /
 tidak mampu dalam NOC : Pola makan bayi efektif OGT
menghisap,menelan dan  cek peristaltik usus
bernafas  monitor terhadap muntah / distensi
 tidak mampu dalam memulai abdomen
atau menunjang penghisapan  cek residu 4-6 jam sebelum
efektif pemberian enteral
•) TPN ( Total Parenteral Nutrisi )
 pelihara tehnik steril dalam persiapan
cairan
 cek TPN kebenaran cairan nutrisi
sesuai order
 gunakan infus pump
 monitor intake – output
  monitor hasil GDS elektrolit, protein
 timbang berat badan bayi tiap hari
•) Membantu menyusui bayi :
 monitor reflek hisap bayi
 ajarkan orangtua untuk menyusui
 ajarkan orang tua untuk memeras ASI
 berikan formula bila perlu
4 Resiko kekurangan volume cairan
Faktor esiko :
- obstruksi esofagus dan duodenum
NOC : keseimbangan cairan NIC :
setelah dilakukan tindakan ke- - •) Manajemen cairan
perawatan selama … x 24 jam - timbang popok bila diperlukan
diharapkan tak terjadi defisit o pertahankan catatan in take dan output
volume cairan. o monitor status hidrasi( kelembaban
Indikator : membran mukosa, nadi adekuat )
 tanda vital dbn o monitor vital sign
 turgor kulit o monitor indikasi retensi / kelebihan
elastic cairan ( crackes, edema, asites )
 urine output ( + ) o monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
o lakukan terapi iv
o monitor nutrisi
•) Terapi intra vena
- verifikasi perintah terapi intra vena
- pertahanan tehnik aseptik
- periksa jenis cairan, jumlah, tanggal
kadaluarsa, karakter cairan dan kerusakan
 kontainer
- pilih dan persiapkan pompa intra vena
- pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai
- simpan cairan iv pada suhu ruangan
- identifikasi apakah pasien mendapatkan obat
yang tidak
- cocok dengan pengobatan yang diintruksikan
- berikan pengobatan iv dan monitor hasilnya
- monitor kecepatan iv dan area iv selama
infusion
- monitor overload cairan dari reaksi fisik
- monitor kepatenan iv sebelum pemberian iv
- ganti canul infus set tiap 48 jam
- pertahankan dressing
- lakukan pengecekan area iv secara teratur
- lakukan perawatan iv secara teratur
- monitor tanda dan gejala flebitis
5 Resiko infeksi dengan faktor resiko : NOC : NIC :
- mengaspirasi cairan amnion Setelah dilakukan tindakan •) Kontrol infeksi
- prosedur invasif keperawatan selama … x 24 - bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
jam diharapkan tak terjadi lain
infeksi : - pertahankan tehnik isolasi bagi pasien
- vital sign dbn berpenyakit menular
- integritas kulit baik - batasi pengunjung bila perlu
- integritas mukosa baik - intruksikan pengunjung selalu cuci tangan
sebelum dan sesudah berkunjung
- gunakan sabun anti mikroba untuk cuci
tangan
- cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
- gunakan baju pelindung dan sarung tangan
- pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- ganti letak iv cateter, dresing sesuai petunjuk
umum
- tingkatkan intake nutrisi
- berikan tx anti biotik sesuai advis dokter
•) Proteksi infeksi
- monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- saring pengunjung terhadap penyakit
menular
- pertahankan tehnik aseptik pada pasien
beresiko
- beri perawatan kulit pada area aritema
- inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas dan drainase
- dorong masukan nutrisi cairan yang cukup
- beri anti biotik sesuai program dokter.