dwi novita sari

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG JURUSAN

SARJANA KEPERAWATAN

Jumat, 21 Maret 2014

laporan kelolaan intranatal care di RSUD kayu agung

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “M”

INTRANATALCARE DENGAN PEB DI INSTALASI RUANG KEBIDANAN
RSUD KAYU AGUNG

Nama Mahasiswa : Dwi Novita Sari No Reg : 326882

Npm : 11142013621 Tgl Masuk : 01 Maret 2014
Tgl Pengkajian : 01 Maret 2014 Ruangan : V.K

I. Data umum
Inisial klien : Ny. “M” inisial suami : Tn . M
Usia : 35 tahun usia : 37 tahun
Status : kawin status : kawin
pekerjaan : ibu rumah tangga pekerjaaan : wirahusaha
alamat : talang balai alamat : talang balai

II. Data kesehatan

1. TB/BB : 156 CM /78 KG
2. BB Sebelum Hamil : 60 KG
3. Masalah Kesehatan : tidak ada
4. Obat-Obatan : tidak ada
5. Riwayat Elergi : tidak ada
6. Alat Bantu : tidak mengunakan alat bantu
 7. Frekuensi BAB dan BAK : BAB : 1×/ hari , BAK : 5-7×/ hari
8. Kebiasaan Tidur :sering tidur hanya (6-7 jm/ malam )

III. Data umum kebidanan

1. Kehamilan sekarang di rencanakan : tidak
2. Status observativ : G2 p1 A0
3. HPHT : 15 juni 2013
4. Masalah klehamilan lalu : tidak ada
5. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

IV. Jumlah anak di rumah

No Jenis kelamin Cara lahir BB Keadaan Umur
1 Perempuan Normal 2500 gr Baik 3 tahun
2 Kehailan ini Baik

V. Riwayat kesehatan sekarang

1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 , jam : 13:00 WIB
2. Frekuensi dan kualitas DJJ : 136×/ menit
3. Pemeriksaan fisik : TD : 160×/ menit , nadi : 92×/menit
R R:24×/ menit , temp : 36,5o c
4. Kepala dan leher : normal
5. Jantung : normal
6. Paru-paru : Normal
7. Abdomen : mengeras
8. Kontrasi DJJ : 136×/ menit
9. Refleks : normal

Pemeriksaan pertama : di lakukan oleh bidan

Ketuban : negativ (-)
 VI. Data psikologis
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : ± 1.700.000 (kadang bisa lebih )
2. Persalinan klien kehamilan sekarang : bahagia akan kelahiran anaknya
3. Perasaan suami terhadap anak nya : sangat bahagia

VII. Laporan persalinan

1. Tanggal persalinan :01 maret 2014
2. TTV : TD : 160/00 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N : 92×/ menit , temp : 36,5o c
3. Pemeriksaan abdomen :
a. Leopod 1 : mengukur Tifud : 3 jari di atas fundus , persentasi bokong
b. Leopod 2 : PUKA (pungung kanan )
c. Leopod 3 :persentasi kepala
d. Leopod 4 :obseervasi sejauh mana bagian terbawah janin

VIII. Kala persalinan

A. Kala 1
1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 . jam : 13: 00 WIB
2. Tanda dan gejala : keluar air dan darah
3. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N: 92×/ menit , temp : 36o c
4. Tindakan : IVFD RI , pemasangan cateter dower
GTT : 20×/ menit

B. Kala II
1. Kala II di mulai :01 maret 2014 jam 13:00
2. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24×/ menit
N: 92×/ menit , temp : 36o c
3. Lama kala II : 15 menit
4. Tanda dan gejala :keinginan untuk mengedan . peenium menonjol
Keluar kepala janin
5. Upaya meneran :upaya meneran di pimpin selama 10 menit
6. Keadaan psikologis :tampak kesakitan dan cemas
7. Kebutuhan khusus : pempinan persalinan , penkes
8. Obat-obatan : MgSo4 ( injeksi IM)

Catatan persalinan
1. Bayi lahir dengan janin : 13:15 WIB
2. Nilai afgar :8/9 (normal) menagis kuat, pergerakan aktif
3. Adanya ruptur : luka robek , (efisiotomi )
4. bonding ibu dan bayi :ibu menyentuh bayi
5. TTV : TD : N: 92×/ menit , N : 130× menit
6. Pengobatan : saction, perawatan salep mata, tali pusat
Injeksi VIT. K
C. Kala III
1. Tanda dan gejala : lepas plasenta
Tali pusat : tali pusat memanjang saat di PAP
Adanya kontraksi : uterus
2. Plasenta lahir : jam : 13: 20
3. Cara lahir : spontan
4. Luka robek : episiotomi
5. Keb, khusus :pemenuhan kebutuhan cairan

D. Kala IV
1. Mulai jam : 13 : 40 WIB
2. TTV : TD - , RR : 24×/ m , t : 36,6o C , N : 80 ×/m
3. Pendarahan : 100 ml
4. Tindakan : heacting, pengawasan TTV , observasi kontraksi ,
pendarahan pasca melahirkan
 IX. Catatan bayi
1. Bayi lahir :tgl , 01 maret 2014 , jam 13 : 15 WIB
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Nilai afgar :menagis, kemerahan, nilai afgar : 8/9
4. BB bayi : 3100 gr
5. Karakteristik bayi :tidak ada
6. Suhu : 36o C
7. Anus :( + ) ada
8. Pengobatan : perawatan tali pusat , pemberian salep mata &VIT K

ANALISA DATA
Inisaial klien : Ny. M no. Reg : 326882
Ruang : IRKB (V.K) hari/waktu : 01 maret 2014
Masalah
No Data etiologi
keperawatan
1 Kala 1 Faktor hormonal
DS : klein mengeluh mules dan
Penuruna
perut sakit
kepala
Do ; kloien tampak gelisa dan tampak NYERI
merigis kesakitan karna kontraksi HIS masuk PAP
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24×/ menit Terjadinya peregangan
Temp : 36o C dan iritasi pada uterus
 N : 92×/ menit
Merangsang
HIS : 4×/10’/40”
neuklus
pada pertikel

Kontraksi

HIS

NYERI

2 Kala II NYERI
DS : klien mengeluh perutnay
bertambah sakit Dilantasi servik
Do : klien tampak meringis kesakitan
TD : 160/100 MM/ Hg Tekanan
RR: 24×/ menit mekanik
Temp : 36o C meningkat
N : 90×/ menit
Kepala janian masuk PAP

3 Kala IV Merangsang SSP

DS : klien mengatakan badan nya Kehilangan
tampak lemas Dan haus NYERI volume cairan
DS : KU pasien tampak lemah dan bibir
kering

Pengeluaran plasenta
RR : 24× / menit
N : 80 × / menit Kontraksi uterus meningkat

Peningkata
n energi ibu saat
Bersalin

Cairan berkurang

Kehilangan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN

Insial: Ny. M No. Rm:326886

Ruang : IRKB V.K tanggal : 01 maret 2014

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 Nyeri b.d adanya Setelah di lakukan 1. Pantau TTV 5. Untuk mengethui
kntraksi uterus asuhan keperawatan 2. Pantau skala nyeri keadaan klien
1×24 jam nyeri dapat3. Ajurkan teknik 6. Untuk mengetahui
teratasi frekunsi nafas dalam HIS
KH: 4. Ajarjan psisi 7. Mengurangi rasa
 1. Klain tamak tenang senyaman mungkin nyeri
2. TTv normal 8. Agar pasien nyaman

Setalah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Unruk menentukan

2 Nyeri b.d adanya asuhan kerawatan 2. Mengajarkan klien tindak lanjut
persentasi kepala selama 1×24jam untuk mengejan 2. Memeprmudahkan
nyeri dapat teratasi spontan janin lahir
KH: 3. Pantau penurunan 3. Penurunan perenium
1. Nyeri berkurang persentasi kepala terjadinya penjolan
2. Klien tenang perenium
3. TTV normal

1. Menentukan tindakan
selanjutnya
2. Mengetahui keadaan
Setela di lakukan 1. Pantau TTV umum selanjutya
3. Resti kekeurangan asuhan keperawatan 2. Pantau gejala 3. Untuk menambah
cairan b.d selama 1×24 jam resti kekurangan vleme stamina
peningkatan energi kekurangan dapat cairan 4. Untuk memulihajan
ibu pada prises teratasi 3. Anjurkan klien energi
persalinan minum air hangat
4. Anjurkan ibu istirahat
yg cukup
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886

Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Implementasi Respon TTD
1. Nyeri b.d kontraksi 13:00 1. Memantau TTV 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
uterus RR:24×/m , N:92×/m ,
T:36,5 oC
2. Skala nyeri 4
3. Klien tampak koperativ
2. Memantau skala nyeri 4. Klien sedikit tenang
3. Mengajarkan klien releksasi
4. Mengatur psisi senyaman 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
mungkin RR:24×/m , N:92×/m ,
T:36,5 oC
1. Memeriksa TTV
2. Nyeri b.d tekanan 13:00 2. Klien mengikuti unruk
mekanik pada istirahat
bagian klepala
3. Klien terus mengedan
 2. Mengajarkan klien
1. RR:24×/m , N:92×/m ,
mengedan dengan sempurna
T:36,5 oC
agar dapat mengedan secara
2. Melihat darah masih
spontan
mengalir
3. Memantau pennjlan kepala
3. Klien minum air teh
bayi
alau hanya sediki-dikit
1. Memantau TTV

3. Resti kekurangan 13: 20

volume cairan b.d 2. Memantau volume cairan
peningkatan energi 3. Mengajarkan klien minum
ibu pada proses teh hangat
persalianan

EVALUASI KEPERAWATAN
 Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886
Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Evaluasi TTD
1. Nyeri b.d adanya kontraksi 15:00 S: klien mengatakan mules
uterus dan sakit berkurang
O: klien tampak kesakitan
skalanyeri 3
A: intervensi tercapai
sebagian
P : intervensi di lanjutkan

2 Nyeri tekanan mekanik pada 14:30 S: klien mengtakan tidak

bagian persentasi kepala nyeri lagi di karnakan
kelapal bayi
O: klin tidak nyeri lagi di
karnakan ibu telah
melahirkan
A: inervesi tercapai
P: intervensi di hentikan

3. Resti kekurangan volume 15:00 S: klien mengatakan lemas

cairan b.d adanya berkuranag
peningkatan energi O: K.U klien tampak masih
lemas
A: intervensi tercapai
sebagian
P:intervensi di lanjtkan
4. Klien pindah rung bangsal 15 : 05

Diposting oleh dwi novita sari di 08.03

Reaksi:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

dwi novita sari

nama dwi novita sari sekarang kuliah S1 di sekolah tinggi ilmu kesehatan bina husada
palembang

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

my frofil

dwi novita sari

palembang , sumatra selatan , Indonesia
nama dwi novita sari sekarang kuliah S1 di sekolah tinggi ilmu kesehatan bina husada
palembang
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog
 ► 2016 (4)

 ▼ 2014 (26)
 o ► Oktober (2)
o ► Mei (6)
o ▼ Maret (4)
 asuhan keperawatan BBLR
 laporan kelolaan intranatal care di RSUD kayu agun...
 laporan pendahuluan intranatal care denagn PEB
 laporan pendauluan intranatal cere dengan PEB
o ► Februari (8)
o ► Januari (6)

 ► 2013 (32)

Tema Kelembutan. Diberdayakan oleh Blogger.