No.

RM
Nama
Jenis Kelamin
Tgl Lahir

ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Tanggal Pengkajian : ................................................. Pukul : .........................

Diagnosa Medis : .................................................
ASESMEN
1. Skrining Lanjutan
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
Skor status gizi : Skor Pemeriksaan Klinis : Skor asupan makanan :
*obesitas :2 *sulit menelan ya/tidak  Ada asupan nutrisi
*overweigh t/ Gizi Lebih :1 *sulit mengunyah ya/tidak > 5 hari :0
*Normal / Gizi Baik :0 *udem ya/tidak  Tidak ada asupan nutrisi
*Gizi Kurang :1 *mual ya/tidak > 5 hari :2
*Gizi Buruk :2 *muntah ya/tidak
*konstipasi ya/tidak
*diare ya/tidak
Keterangan :
 Ya (1-3 item) : (0)
 Ya (4-6 item) : (1)
Jumlah
Interpretasi skor : 0 = resiko rendah / ringan 1 = resiko sedang menengah > 2 = resiko tinggi / berat
2. Antropometri
BB : ................. Kg TB : ................... Cm BBI : ......................
TL : ................. Cm LILA : ................... Cm IMT : ......................
TB Est : ................. Cm %LILA : ................... Cm Status Gizi : ...............
3. Data Laboratorium :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
4. Data Fisik / Klinis
Atropi otot lengan : ada / tidak Hilang lemak subkutan : ada / tidak Gangguan Menelan : ada / tidak
Udem : ada / tidak Nafsu Makan : ada / tidak Gangguan Mengunyah : ada / tidak
Mual : ada / tidak Diare : ada / tidak Gangguan Menghisap : ada / tidak
Kulit : Kepala dan Mata : ada / tidak Konstipasi : ada / tidak
Kembung : ada / tidak

Tanda Vital
Suhu : ................ Tensi : ................... Kesadaran : ........................

5. Riwayat Gizi Alergi Makanan Pola Makan / Recall

........................................................................................
Ya tdk Ya tdk ........................................................................................
telur udang ........................................................................................
Susu sapi dan Ikan (laut /
produk tawar
olahannya Riwayat Personal
Kacang kedelai Lain - lain DM : (+/-) HT : (+/-) Batu Ginjal : (+/-)
/ kacang tanah ........................................................................................
 DIAGNOSA GIZI
(bisa pilih lebih dari satu sesuai asesmen, atau mengisi yang belum ada pada daftar)

KODE Problem – Etiologi – Sign / Sysmtomps

NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi dihubungkan dengan infeksi / hipermetabolisme / psot op
ditandai dengan lekositosis / suhu tubuh tinggi / sepsi / luka operasi
NI. 2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral dihubungkan denga faktor fisiologis
........................... ditandai dengan ...............................................
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan protein dihubungkan dengan peningkatan kebutuhan metabolik
ditandai dengan albumin rendah
NI. 5.1 Peningkatan kebutuhan kalium dihubungkan dengan efek obat / kurang makan buah
ditandai dengan kalium rendah
NI. 1.5 Kelebihan asupan energi dihubungkan dengan ................................... ditandai dengan
............................................................
NI. 5.4 Penurunan kebutuhan natrium dihubungkan dengan hipertensi / odema ditandai dengan
..................................................
NI. 5.4 Penurunan kebutuhan kolesterol / purin / protein / lemak dihubungkan dengan
perubahan metabolisme, gagal jantung / gagal ginjal / gagal fungsi hati ditandai dengan
kolesterol tinggi / asam urat tinggi / bun SC tinggi / SGOT, SGPT tinggi
NI. 5.10.1 Kekurangan intake Fe dihubungkan dengan faktor fisiologi / kurang pengetahuan tentang
makanan tinggi Fe ditandai dengan Hb rendah
Kelebihan intake lemak / kolesterol / purin dihubungkan dengan kurangnya pengetahuan
dalam pemilihan bahan makanan ditandai dengan mengkonsumsi lemak tinggi / TG /
kolesterol / asam urat tinggi
Konsumsi jenis karbohidrad tidak tepat dihubungkan dengan diabetes militus ditandai
dengan hipoglikimia / hiperglikemia
Kesulitan menelan dihubungkan dengan strioke ditandai dengan penolakan makanan /
intake makanan menurun
Kesulitan mengunyah dihubungkan ....................................... ditandai dengan
.....................................................
Berat badan lebih dihubungkan dengan pola makan salah / kelebihan intake / aktivitas
kurang ditandai dengan IMT diatas standar
Kekeliruan pola makan dihubungkan dengan pengetahuan salah tentang makanan sehat
dengan intake makan lebih / kurang