Anda di halaman 1dari 14

KASUS UJIAN

SCHIZOPHRENIA MULTIPLE EPISODE,


CURRENTLY IN ACUTE EPISODE

PENYUSUN :

MOH.ALMUHAIMIN
FINA KHAIRUNNISA
RIZKY AMELIA

PEMBIMBING :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Fransiska Drie N, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 4 JUNI – 15 JULI 2018
JAKARTA

1
LEMBAR PENGESAHAN

Kasus dengan judul :


SCHIZOPHRENIA MULTIPLE EPISODE,
CURRENTLY IN ACUTE EPISODES
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo periode 4 Juni – 15 Juli 2018

Disusun oleh:
MOH.ALMUHAIMIN
FINA KHAIRUNNISA
RIZKY AMELIA

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan
Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo

Jakarta, Juli 2018

(.....................................)

2
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah S.A.W atas segala rahmat
dan karunia-Nya yang telah memberikan kesehatan dan kekuatan kepada penulis
sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk
memenuhi salah satu syarat mengikuti dan meyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Jiwa di RSAL dr.Mintohardjo.
Penulis menyadari keberhasilan penyusunan laporan kasus ini adalah berkat
bantuan dari semua pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini, terutama
kepada:
1. dr. Pramudya P, Sp.KJ, dr. Rudyhard E. Hutagalung, dr. Agus Susanto,
Sp.KJ, dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ, dr. Fransiska Drie N, Sp.KJ selaku dokter
pembimbing atas segala ilmu, bimbingan dan bantuannya selama penulis menjalani
kepaniteraan bagian ilmu kesehatan jiwa di RSAL dr.Mintohardjo.
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSAL dr.
Mintohardjo yang telah membantu dan memberi pengarahan selama
berlangsungnya kegiatan kepaniteraan.
3. Orang Tua dan keluarga penulis atas segala bentuk doa dan dukungannya.
4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
atas bantuan dan kebersamaannya.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan laporan
kasus ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati
penulis menerima saran dan kritik. Harapan penulis semoga laporan kasus ini dapat
memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu pengetahuan
pada umumnya.

Jakarta, Juli 2018

Penulis

3
LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN


● Nama : Tn. AS
● Umur : 32 tahun
● Alamat : BRIGIF III LAMPUNG
● Pekerjaan : KOPDA TNI AL
● Status : Menikah
● Kebangsaan : Indonesia
● Agama : Islam
● Suku : Jawa
● No. RM : 118552
● Ruangan : Bengkalis
● Tgl Masuk : 8 Juli 2018, Jam 03:35:35
● Asuransi : BPJS – TNI AL
1.2. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Gaduh Gelisah, bicara mengacau tidak jelas serta marah-marah tanpa sebab dan
melempar-lemparkan barang.
B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 9 Juli 2018 Jam 08.00 di Bangsal
Bengkalis RSAL dr. Mintohardjo

Pasien dibawa ke IGD RSAL dr. Mintohardjo pada hari Minggu, 8 Juli 2018
pukul 3 dini hari oleh teman sekamarnya dengan keluhan gaduh gelisah, bicara
mengacau tidak jelas serta marah-marah tanpa sebab dan melempar-lemparkan
barang 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak sadar dan tidak mengingat
alasan dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku ia dibawa ke IGD RSAL dr.
Mintohardjo oleh temannya yaitu Tn. A karena ia memukul temannya di bagian
perut. Pasien juga mengatakan ia melakukan pukulannya terhadap Tn.A hal
tersebeut dilakukan karena temannya mempunyai kesalahan terhadap dirinya. Tapi
pasien tidak mau menceritakan apa masalahnya, karena bersifat rahasia. Pasien

4
mengaku dirinya memang suka naik darah jika ada teman-teman yang tidak baik
terhadap dirinya dan tidak segan-segan memukul jika diperlukan.
Pasien mengatakan saat ini badannya terasa lemas, pusing berputar dan
berdenyut sejak dirawat. Pasien juga mengeluh sering ngantuk, dan setelahnya
pasien mengatakan dirinya sebenarnya sulit untuk tidur dan meminta jangan
memberitahu siapapun terhadap kondisinya tersebut. Pasien mengaku tidak nafsu
makan karena makannya tidak enak dan sisa makanannya dimakan oleh kucing
(yang pada kenyaataannya tidak).
Pasien menceritakan bahwa ia mempunyai seorang istri dan seorang anak
perempuan di Nganjuk Surabaya. Pasien mengaku sangat menyayangi istri dan
anaknya tersebut. Ia mengatakan anaknya adalah anak yang paling ia cintai dan ia
sayangi, ia akan menjaga anaknya tersebut hingga rela mencelakai orang lain yang
berani mengganggu anaknya. Pasien mengaku ia adalah orang yang hebat dan
sangat di Segani, ia mengatakan ia adalah orang yang paling kuat dan paling ditakuti
banyak orang, ia mengaku pula bahwa tidak ada orang yang tidak mengenal dirinya.
Pasien menceritakan bahwa ia mempunyai istri yang cantik namun ia sering di
curangi oleh istri tetapi ia berusaha tetap sabar. Pasien mengatakan kalau istrinya
mencurangi dirinya ia rela diam saja sedangkan jika ia yang berlaku curang ia siap
buat di hajar habis-habisan oleh orang lain.
Pasien tidak bisa mendeskripsikan apa yang sedang terjadi terhadap dirinya.
Pasien merasakan dirinya baik-baik saja seperti orang normal lainnya. Tetapi pasien
mengatakan bahwa dirinya selalu merasa kesepian karena jauh dari keluarga dan
ditambah lagi beratnya tugas-tugas pekerjaan yang harus ia laksanakan. Pasien
selalu mengatakan bahwa teman-temannyalah yang berhak ditanya mengenai
dirinya.

Alloanamnesis dilaksanakan pada hari:


- Senin, 9 Juli 2018 di Bangsal Bengkalis RSAL dr. Mintohardjo kepada Tn. A
sebagai teman sekamar Tn. AS
Tn. A menjelaskan pasien merupakan anak yatim piatu yang sejak kecil
sudah ditinggal meninggal oleh orang tuanya, selama ini ia dibesarkan oleh
pamannya di Nganjuk Jawa Timur. Tn. A menjelaskan ia tidak mengetahui secara

5
jelas bagaimana hubungan pasien terhadap keluarganya tersebut. Tn. A mengatakan
bahwa pasien memang sering berbicara ngelantur saat diajak berbicara. Jika diajak
berbicara selalu tidak pernah merespon secara tepat dan jelas. Pasien pernah
beberapa kali terlihat berbicara sendiri. Hubungan pasien terhadap lingkungan bisa
disimpulkan baik. Teman kerja pasien juga sudah memahami kondisi pasien. Tn. A
mengatakan bahwa pasien biasanya suka merokok dan minum kopi. Pasien juga
ikut melaksanakan tugas jaga tetapi harus tetap dibimbing bersama teman-teman
yang lain. Tn.A mengatakan bahwa tugas mereka bisa dikatakan cukup berat karena
selalu begadang dan siap bertindak jika ada komando dan sangat jarang
mendapatkan hiburan. Setiap jadwal tugas jaga pasien harus selalu dishift dengan
anggota yang cukup ramai, karena teman-teman pasien merasa takut jika tidak ada
yang menemani pasien. Saat jadwal jaga malam pasien pernah dipergoki sedang
manjat di pagar sambil berbicara sendiri seperti sedang bermain.
Tn.A menceritakan pada hari sebelum pasien dibawa kerumah sakit, pasien
seharusnya sedang dalam jadwal jaga, tetapi Tn.A memerintahkan agar pasien tidak
ikut dalam jadwal jaga pada hari itu akibat kondisi pasien yang sedang ngelantur.
Saat tengah malam pada hari itu Tn.A mendapatkan kabar dari teman bahwa pasien
sedang berada diluar asrama dan didapati sedang meloncat-loncat di pagar,
berbicara sendiri, dan memainkan tumpukan sampah. Melihat kondisi tersebut
teman-teman pasien berinisiatif untuk membeli obat tidur di apotik agar pasien bisa
tenang. Tetapi, karena kondisi sudah larut malam teman-teman pasien tidak berhasil
mendapatkan obat tersebut. Lalu, karena pasien masih dalam kondisi tersebut
akhirnya pasien dibawa ke IGD RSAL DR Mintohardjo untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Tn. A menjelaskan pada malam itu ia sedang berada di
berbeda lokasi karena tugas jaga dan menyangkal bahwa pasien memukul dirinya.
Tn.A juga bercerita bahwa pasien pernah mengancam istrinya akan dibunuh karena
istri pasien telah membuat kesalahan.
C. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tn. A pernah dirawat di RSAL surabaya Bagian Jiwa sebanyak dua kali dan
di RSAL jakarta Bagian Jiwa 1 kali dan didiagnosa skizofrenia
2. Riwayat gangguan medis umum

6
Riwayat penyakit medis serius disangkal Tn.A.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Tn. A memiliki kebiasaan merokok namun mengkonsumsi alkohol dan zat
psikoaktif lainnya disangkal.

D. Riwayat kehidupan pribadi


1. Masa prenatal dan perinatal
Selama dalam kandungan sampai melahirkan, Pasien mengatakan bahwa
pasien tidak memiliki kelainan apapun.
2. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, os tumbuh dan berkembang dengan normal
sesuai usianya. Tidak terdapat gangguan dalam pola makan dan mampu
bersosialisasi dengan teman sebayanya.
3. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
a) Hubungan Sosial
Menurut pasien dan teman sekamarnya, pasien memiliki hubungan baik
dengan teman-temannya.
b) Riwayat Pendidikan
Teman sekamar pasien tidak begitu mengetahui, tetapi teman sekamar
pasien mengatakan tidak ada masalah pada sekolah pasien.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Tn.AS tidak pernah tinggal kelas ketika SMP dan SMA. Tidak didapatkan
adanya masalah.
5. Masa dewasa
a) Riwayat pekerjaan
Tn. A bekerja di Mabes TNI AL Cilangkap
b) Riwayat perkawinan
Tn. A sudah menikah dan memiliki satu orang anak. Pasien pernah
mengancam akan membunuh istrinya.
6. Riwayat pelanggaran hukum
Tn. A tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.
7. Riwayat situasi kehidupan sekarang

7
Tn. A tinggal di asrama di Mabes TNI di Cilangkap.
8. Aktivitas Sosial
Pasien sehari-hari lebih menghabiskan waktunya di tempat kerja.
9. Persepsi tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengaku ia adalah orang yang hebat dan sangat di Segani, ia
mengatakan ia adalah orang yang paling kuat dan paling ditakuti banyak orang
Persepsi dan harapan keluarga
Teman Tn.A. berharap agar pasien bisa sembuh dan kembali seperti semula.
10. Riwayat Keluarga

laki-laki Perempuan Pasien Meninggal

Dalam keluarga Tn.AS tidak ada keluarga yang mempunyai gejala dan riwayat
penyakit jiwa.

1.3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Berdasarkan pemeriksaan hari Selasa 3 Maret 2018 di Bangsal Bengkalis
RSAL dr. Mintohardjo:
A. Deskripsi umum
a. Kesadaran
Kualitatif : compos mentis

8
Kuantitatif : berubah
b. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, wajah dan penampilan sesuai
usia. Pasien datang memakai celana panjang dan kaus polo. Secara umum
penampilan pasien rapi.
c. Psikomotor
Pasien tenang selama wawancara.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien tidak menunjukan sikap
defensif terhadap pemeriksa. Pada saat wawancara berlangsung terdapat kontak
mata yang cukup.
B. Pembicaraan
Pembicaraan pasien dapat dimengerti dan dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan, namun tidak relevan. Dalam menjawab pertanyan-
pertanyaan tersebut pasien tidak banyak bicara dan sulit menceritakan dengan baik
keluhan-keluhannya.
Fungsi intelektual (kognitif)
● Pengetahuan umum : Baik, pasien dapat menyebutkan siapa presiden RI
saat ini.
● Daya konsentrasi : mudah teralihkan
● Orientasi
Waktu : Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan bulan dan tahun saat
dilakukan pemeriksaan.
− Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini ia sedang di
Rumah sakit.
− Personal : Baik, pasien mengenali dokter yang memeriksa dan
orang lain disekitar.
● Daya ingat : Baik
- Jangka panjang : baik, pasien dapat menjawab dimana pasien
sekolah SD
- Jangka pendek : baik, pasien dapat menjawab alasan dibawa ke
Rumah Sakit.

9
- Segera : Tidak terganggu, pasien dapat menjawab nama
pemeriksa setelah beberapa saat pemeriksa memperkenalkan diri.
● Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat memahami dan dapat menjawab
dengan benar konsep persamaan bentuk antara kedua benda yang berbeda, dan
makna peribahasa.
C. Mood dan afek
− Mood : Euthym
− Ekspresi Afektif : Dangkal
− Keserasian : Serasi
− Taraf empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan persepsi
● Halusinasi :
Visual (+), pasien mengaku melihat terdapat banyak bayangan yang diam
saja melihat dirinya.
● Ilusi : Tidak ada
● Depersonalisasi : Tidak ada
● Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : relevan
- Kontinuitas : Kontinu, koheren
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak terdapat adanya preokupasi
- Waham : Waham Kebesaran
Pasien mengaku ia adalah orang yang hebat dan sangat di segani, ia
mengatakan ia adalah orang yang paling kuat dan paling ditakuti banyak orang.

F. Pengendalian impuls:
Pasien dapat mengendalikan impuls saat wawancara.
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara

10
2. Uji daya nilai :
Baik. Pasien mampu menarik kesimpulan atau memberikan penilaian dari
situasi secara benar. Pasien mengetahui bahwa mengambil uang dari dompet yang
jatuh di jalanan serta merupakan sesuatu hal yang tidak dapat dibenarkan.
3. Penilaian realita :
Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi visual.
H. Tilikan : derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit.
I. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya.

1.4. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT


A. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit ringan
B. Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernafasan : 18x/menit
C. Status generalis
1. Kepala : normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata
2. Wajah : wajah simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit
bermakna, serta tidak ada kelainan bentuk.
3. Mata : tidak ada edema palpebra. Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -
/-, pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+.
4. Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, tidak ada
sumbatan, tidak ada nafas cuping hidung. Tidak tampak adanya sekret yang keluar
dari hidung.
5. Telinga : daun telinga normotia, tidak ada deformitas, simetris, tidak
ada benjolan, bengkak, dan hiperemis. Tidak ada nyeri tekan pada telinga. Tidak
ada sekret yang keluar dari telinga. Tidak ada gangguan pendengaran,
6. Mulut : Tidak sianosis, gusi normal, lidah normoglosi, tonsil T1/T1, faring
tidak hiperemis.

11
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid. Trakea dalam batas normal
8. Thorax :
I: bentuk thorax normal, warna kulit sawo matang, kelainan kulit bermakna
bermakna (-), spidernervi (-), gerakan nafas simetris.
P: gerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada 1 cm lateral line
midklavikularis ICS V.
P: sonor pada kedua lapang paru. Batas paru dan lambung ICS VIII linea aksilaris
anterior kiri. Batas paru dan jantung kiri ICS V 1 cm medial midclavicularis kiri.
A: suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-. S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).
9. Abdomen :
I: abdomen simetris, datar, warna kulit sawo matang, spider nevi (-), smiling
umbilicus (-), tidak terdapat kelainan kulit yang bermakna.
A: bising usus 3x/menit.
P: timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)
P: supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, murphy sign (-), lien tidak
teraba.
10. Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)
D. Status neurologis
● GCS : E4M6V5
● Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
● Tanda-tanda ekstrapiramidal : Tidak ada
● Motorik : Baik
● Sensorik : Baik

1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Belum dilakukan pemeriksaan penunjang
1.6. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. KARAKTERISTIK SINDROM
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan:
1. Waham Kebesaran
2. Halusinasi Visual

12
B. MASALAH DALAM HUBUNGAN INTERPERSONAL
Terdapat penurunan fungsi pekerjaan dan hubungan interpersonal dengan
tetangga sekitar.
C. EPISODE GANGGUAN
Pasien sudah mengalami gangguan berlangsung 4 tahun.
D. BUKAN MERUPAKAN GANGGUAN MOOD/SKIZOAFEKTIF
Pada pasien tidak terdapat gangguan depresi berat ataupun manik, ataupun
campuran keduanya pada masa akut.
E. BUKAN MERUPAKAN AKIBAT LANGSUNG DARI
PENGGUNAAN ZAT-ZAT TERTENTU ATAUPUN SUATU KONDISI
MEDIS UMUM
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain itu, kondisi
kesehatan pasien baik.
F. TIDAK ADA RIWAYAT GANGGUAN PERKEMBANGAN
PERVASIF
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai dengan
usia.

1.7. DIAGNOSIS
Schizophrenia multiple episode, currently in acute episode.
1.8 DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
B. Psikologik : Terdapat waham kebesaran, halusinasi visual.
C. Lingkungan : Dalam batas normal
1.9. PROGNOSIS
DUBIA AD BONAM
1.10. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
● Risperidone tab 2 x 2 mg (per oral)
B. Psikoterapi

13
● Memberikan informasi kepada pasien serta keluarganya mengenai kondisi
yang dialami oleh pasien serta terapi yang harus dilakukan, sehingga keluarga bisa
menerima dan memahami kondisi pasien, serta mendukung pasien selama
pengobatan.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai terapi yang
diberikan kepada pasien merupakan terapi yang bersifat jangka panjang, sehingga
pasien menyadari pentingnya kepatuhan minum obat secara teratur.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh serta mengontrol emosinya dan rutin
kontrol ke psikiater yang berkompeten terhadap penyakit penyebab gangguan jiwa
pasien.
1.11. SARAN
● Pasien harus minum obat secara teratur dalam jangka waktu panjang, dan
diawasi kepatuhannya oleh keluarga yang tinggal serumah dengan pasien.
● Keluarga hendaknya memberi dukungan dan perhatian lebih kepada pasien
agar pasien dapat kembali fungsional di masyarakat.

14