PENYUSUN :
MOH.ALMUHAIMIN
FINA KHAIRUNNISA
RIZKY AMELIA
PEMBIMBING :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Fransiska Drie N, Sp.KJ
1
LEMBAR PENGESAHAN
Disusun oleh:
MOH.ALMUHAIMIN
FINA KHAIRUNNISA
RIZKY AMELIA
Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan
Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo
(.....................................)
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah S.A.W atas segala rahmat
dan karunia-Nya yang telah memberikan kesehatan dan kekuatan kepada penulis
sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk
memenuhi salah satu syarat mengikuti dan meyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Jiwa di RSAL dr.Mintohardjo.
Penulis menyadari keberhasilan penyusunan laporan kasus ini adalah berkat
bantuan dari semua pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini, terutama
kepada:
1. dr. Pramudya P, Sp.KJ, dr. Rudyhard E. Hutagalung, dr. Agus Susanto,
Sp.KJ, dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ, dr. Fransiska Drie N, Sp.KJ selaku dokter
pembimbing atas segala ilmu, bimbingan dan bantuannya selama penulis menjalani
kepaniteraan bagian ilmu kesehatan jiwa di RSAL dr.Mintohardjo.
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSAL dr.
Mintohardjo yang telah membantu dan memberi pengarahan selama
berlangsungnya kegiatan kepaniteraan.
3. Orang Tua dan keluarga penulis atas segala bentuk doa dan dukungannya.
4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
atas bantuan dan kebersamaannya.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan laporan
kasus ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati
penulis menerima saran dan kritik. Harapan penulis semoga laporan kasus ini dapat
memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu pengetahuan
pada umumnya.
Penulis
3
LAPORAN KASUS
Pasien dibawa ke IGD RSAL dr. Mintohardjo pada hari Minggu, 8 Juli 2018
pukul 3 dini hari oleh teman sekamarnya dengan keluhan gaduh gelisah, bicara
mengacau tidak jelas serta marah-marah tanpa sebab dan melempar-lemparkan
barang 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak sadar dan tidak mengingat
alasan dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku ia dibawa ke IGD RSAL dr.
Mintohardjo oleh temannya yaitu Tn. A karena ia memukul temannya di bagian
perut. Pasien juga mengatakan ia melakukan pukulannya terhadap Tn.A hal
tersebeut dilakukan karena temannya mempunyai kesalahan terhadap dirinya. Tapi
pasien tidak mau menceritakan apa masalahnya, karena bersifat rahasia. Pasien
4
mengaku dirinya memang suka naik darah jika ada teman-teman yang tidak baik
terhadap dirinya dan tidak segan-segan memukul jika diperlukan.
Pasien mengatakan saat ini badannya terasa lemas, pusing berputar dan
berdenyut sejak dirawat. Pasien juga mengeluh sering ngantuk, dan setelahnya
pasien mengatakan dirinya sebenarnya sulit untuk tidur dan meminta jangan
memberitahu siapapun terhadap kondisinya tersebut. Pasien mengaku tidak nafsu
makan karena makannya tidak enak dan sisa makanannya dimakan oleh kucing
(yang pada kenyaataannya tidak).
Pasien menceritakan bahwa ia mempunyai seorang istri dan seorang anak
perempuan di Nganjuk Surabaya. Pasien mengaku sangat menyayangi istri dan
anaknya tersebut. Ia mengatakan anaknya adalah anak yang paling ia cintai dan ia
sayangi, ia akan menjaga anaknya tersebut hingga rela mencelakai orang lain yang
berani mengganggu anaknya. Pasien mengaku ia adalah orang yang hebat dan
sangat di Segani, ia mengatakan ia adalah orang yang paling kuat dan paling ditakuti
banyak orang, ia mengaku pula bahwa tidak ada orang yang tidak mengenal dirinya.
Pasien menceritakan bahwa ia mempunyai istri yang cantik namun ia sering di
curangi oleh istri tetapi ia berusaha tetap sabar. Pasien mengatakan kalau istrinya
mencurangi dirinya ia rela diam saja sedangkan jika ia yang berlaku curang ia siap
buat di hajar habis-habisan oleh orang lain.
Pasien tidak bisa mendeskripsikan apa yang sedang terjadi terhadap dirinya.
Pasien merasakan dirinya baik-baik saja seperti orang normal lainnya. Tetapi pasien
mengatakan bahwa dirinya selalu merasa kesepian karena jauh dari keluarga dan
ditambah lagi beratnya tugas-tugas pekerjaan yang harus ia laksanakan. Pasien
selalu mengatakan bahwa teman-temannyalah yang berhak ditanya mengenai
dirinya.
5
jelas bagaimana hubungan pasien terhadap keluarganya tersebut. Tn. A mengatakan
bahwa pasien memang sering berbicara ngelantur saat diajak berbicara. Jika diajak
berbicara selalu tidak pernah merespon secara tepat dan jelas. Pasien pernah
beberapa kali terlihat berbicara sendiri. Hubungan pasien terhadap lingkungan bisa
disimpulkan baik. Teman kerja pasien juga sudah memahami kondisi pasien. Tn. A
mengatakan bahwa pasien biasanya suka merokok dan minum kopi. Pasien juga
ikut melaksanakan tugas jaga tetapi harus tetap dibimbing bersama teman-teman
yang lain. Tn.A mengatakan bahwa tugas mereka bisa dikatakan cukup berat karena
selalu begadang dan siap bertindak jika ada komando dan sangat jarang
mendapatkan hiburan. Setiap jadwal tugas jaga pasien harus selalu dishift dengan
anggota yang cukup ramai, karena teman-teman pasien merasa takut jika tidak ada
yang menemani pasien. Saat jadwal jaga malam pasien pernah dipergoki sedang
manjat di pagar sambil berbicara sendiri seperti sedang bermain.
Tn.A menceritakan pada hari sebelum pasien dibawa kerumah sakit, pasien
seharusnya sedang dalam jadwal jaga, tetapi Tn.A memerintahkan agar pasien tidak
ikut dalam jadwal jaga pada hari itu akibat kondisi pasien yang sedang ngelantur.
Saat tengah malam pada hari itu Tn.A mendapatkan kabar dari teman bahwa pasien
sedang berada diluar asrama dan didapati sedang meloncat-loncat di pagar,
berbicara sendiri, dan memainkan tumpukan sampah. Melihat kondisi tersebut
teman-teman pasien berinisiatif untuk membeli obat tidur di apotik agar pasien bisa
tenang. Tetapi, karena kondisi sudah larut malam teman-teman pasien tidak berhasil
mendapatkan obat tersebut. Lalu, karena pasien masih dalam kondisi tersebut
akhirnya pasien dibawa ke IGD RSAL DR Mintohardjo untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Tn. A menjelaskan pada malam itu ia sedang berada di
berbeda lokasi karena tugas jaga dan menyangkal bahwa pasien memukul dirinya.
Tn.A juga bercerita bahwa pasien pernah mengancam istrinya akan dibunuh karena
istri pasien telah membuat kesalahan.
C. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Tn. A pernah dirawat di RSAL surabaya Bagian Jiwa sebanyak dua kali dan
di RSAL jakarta Bagian Jiwa 1 kali dan didiagnosa skizofrenia
2. Riwayat gangguan medis umum
6
Riwayat penyakit medis serius disangkal Tn.A.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Tn. A memiliki kebiasaan merokok namun mengkonsumsi alkohol dan zat
psikoaktif lainnya disangkal.
7
Tn. A tinggal di asrama di Mabes TNI di Cilangkap.
8. Aktivitas Sosial
Pasien sehari-hari lebih menghabiskan waktunya di tempat kerja.
9. Persepsi tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengaku ia adalah orang yang hebat dan sangat di Segani, ia
mengatakan ia adalah orang yang paling kuat dan paling ditakuti banyak orang
Persepsi dan harapan keluarga
Teman Tn.A. berharap agar pasien bisa sembuh dan kembali seperti semula.
10. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga Tn.AS tidak ada keluarga yang mempunyai gejala dan riwayat
penyakit jiwa.
8
Kuantitatif : berubah
b. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, wajah dan penampilan sesuai
usia. Pasien datang memakai celana panjang dan kaus polo. Secara umum
penampilan pasien rapi.
c. Psikomotor
Pasien tenang selama wawancara.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien tidak menunjukan sikap
defensif terhadap pemeriksa. Pada saat wawancara berlangsung terdapat kontak
mata yang cukup.
B. Pembicaraan
Pembicaraan pasien dapat dimengerti dan dapat menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan, namun tidak relevan. Dalam menjawab pertanyan-
pertanyaan tersebut pasien tidak banyak bicara dan sulit menceritakan dengan baik
keluhan-keluhannya.
Fungsi intelektual (kognitif)
● Pengetahuan umum : Baik, pasien dapat menyebutkan siapa presiden RI
saat ini.
● Daya konsentrasi : mudah teralihkan
● Orientasi
Waktu : Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan bulan dan tahun saat
dilakukan pemeriksaan.
− Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini ia sedang di
Rumah sakit.
− Personal : Baik, pasien mengenali dokter yang memeriksa dan
orang lain disekitar.
● Daya ingat : Baik
- Jangka panjang : baik, pasien dapat menjawab dimana pasien
sekolah SD
- Jangka pendek : baik, pasien dapat menjawab alasan dibawa ke
Rumah Sakit.
9
- Segera : Tidak terganggu, pasien dapat menjawab nama
pemeriksa setelah beberapa saat pemeriksa memperkenalkan diri.
● Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat memahami dan dapat menjawab
dengan benar konsep persamaan bentuk antara kedua benda yang berbeda, dan
makna peribahasa.
C. Mood dan afek
− Mood : Euthym
− Ekspresi Afektif : Dangkal
− Keserasian : Serasi
− Taraf empati : Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan persepsi
● Halusinasi :
Visual (+), pasien mengaku melihat terdapat banyak bayangan yang diam
saja melihat dirinya.
● Ilusi : Tidak ada
● Depersonalisasi : Tidak ada
● Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : relevan
- Kontinuitas : Kontinu, koheren
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak terdapat adanya preokupasi
- Waham : Waham Kebesaran
Pasien mengaku ia adalah orang yang hebat dan sangat di segani, ia
mengatakan ia adalah orang yang paling kuat dan paling ditakuti banyak orang.
F. Pengendalian impuls:
Pasien dapat mengendalikan impuls saat wawancara.
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara
10
2. Uji daya nilai :
Baik. Pasien mampu menarik kesimpulan atau memberikan penilaian dari
situasi secara benar. Pasien mengetahui bahwa mengambil uang dari dompet yang
jatuh di jalanan serta merupakan sesuatu hal yang tidak dapat dibenarkan.
3. Penilaian realita :
Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi visual.
H. Tilikan : derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit.
I. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya.
11
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid. Trakea dalam batas normal
8. Thorax :
I: bentuk thorax normal, warna kulit sawo matang, kelainan kulit bermakna
bermakna (-), spidernervi (-), gerakan nafas simetris.
P: gerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada 1 cm lateral line
midklavikularis ICS V.
P: sonor pada kedua lapang paru. Batas paru dan lambung ICS VIII linea aksilaris
anterior kiri. Batas paru dan jantung kiri ICS V 1 cm medial midclavicularis kiri.
A: suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-. S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).
9. Abdomen :
I: abdomen simetris, datar, warna kulit sawo matang, spider nevi (-), smiling
umbilicus (-), tidak terdapat kelainan kulit yang bermakna.
A: bising usus 3x/menit.
P: timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)
P: supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, murphy sign (-), lien tidak
teraba.
10. Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)
D. Status neurologis
● GCS : E4M6V5
● Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
● Tanda-tanda ekstrapiramidal : Tidak ada
● Motorik : Baik
● Sensorik : Baik
12
B. MASALAH DALAM HUBUNGAN INTERPERSONAL
Terdapat penurunan fungsi pekerjaan dan hubungan interpersonal dengan
tetangga sekitar.
C. EPISODE GANGGUAN
Pasien sudah mengalami gangguan berlangsung 4 tahun.
D. BUKAN MERUPAKAN GANGGUAN MOOD/SKIZOAFEKTIF
Pada pasien tidak terdapat gangguan depresi berat ataupun manik, ataupun
campuran keduanya pada masa akut.
E. BUKAN MERUPAKAN AKIBAT LANGSUNG DARI
PENGGUNAAN ZAT-ZAT TERTENTU ATAUPUN SUATU KONDISI
MEDIS UMUM
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain itu, kondisi
kesehatan pasien baik.
F. TIDAK ADA RIWAYAT GANGGUAN PERKEMBANGAN
PERVASIF
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai dengan
usia.
1.7. DIAGNOSIS
Schizophrenia multiple episode, currently in acute episode.
1.8 DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
B. Psikologik : Terdapat waham kebesaran, halusinasi visual.
C. Lingkungan : Dalam batas normal
1.9. PROGNOSIS
DUBIA AD BONAM
1.10. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
● Risperidone tab 2 x 2 mg (per oral)
B. Psikoterapi
13
● Memberikan informasi kepada pasien serta keluarganya mengenai kondisi
yang dialami oleh pasien serta terapi yang harus dilakukan, sehingga keluarga bisa
menerima dan memahami kondisi pasien, serta mendukung pasien selama
pengobatan.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai terapi yang
diberikan kepada pasien merupakan terapi yang bersifat jangka panjang, sehingga
pasien menyadari pentingnya kepatuhan minum obat secara teratur.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh serta mengontrol emosinya dan rutin
kontrol ke psikiater yang berkompeten terhadap penyakit penyebab gangguan jiwa
pasien.
1.11. SARAN
● Pasien harus minum obat secara teratur dalam jangka waktu panjang, dan
diawasi kepatuhannya oleh keluarga yang tinggal serumah dengan pasien.
● Keluarga hendaknya memberi dukungan dan perhatian lebih kepada pasien
agar pasien dapat kembali fungsional di masyarakat.
14