CASE REPORT

SCHIZOPHRENIA MULTIPLE EPISODES,

CURRENTLY IN ACUTE EPISODES

PENYUSUN :

NADYA YOSVARA
030.12.183

PEMBIMBING :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ
dr. Fransiska Drie N, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 19 FEBRUARI – 24 MARET 2018
JAKARTA

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Kasus dengan judul :

SCHIZOPHRENIA MULTIPLE EPISODES,
CURRENTLY IN ACUTE EPISODES

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo periode 19 Februari – 24 Maret 2018

Disusun oleh:
Nadya Yosvara
030.12.183

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan
Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo

Jakarta, Maret 2018

(.....................................)

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus atas segala kasih
dan karunia-Nya yang telah memberikan kesehatan dan kekuatan kepada penulis
sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk
memenuhi salah satu syarat mengikuti dan meyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Dalam pada RSAL dr.Mintohardjo.
Penuis menyadari keberhasilan penyusunan laporan kasus ini adalah berkat
bantuan dari semua pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini, terutama
kepada:
1. dr. Pramudya P, Sp.KJ, dr. Rudyhard E. Hutagalung, dr. Agus Susanto,
Sp.KJ, dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ, dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ, dr.
Fransiska Drie N, Sp.KJ selaku dokter pembimbing atas segala ilmu, bimbingan
dan bantuannya selama penulis menjalani kepaniteraan bagian ilmu kesehatan
jiwa di RSAL dr.Mintohardjo.
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSAL dr.
Mintohardjo yang telah membantu dan memberi pengarahan selama
berlangsungnya kegiatan kepaniteraan.
3. Orang Tua dan keluarga penulis atas segala bentuk doa dan dukungannya.
4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti atas bantuan dan kebersamaannya.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan laporan kasus
ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati
penulis menerima saran dan kritik. Harapan penulis semoga laporan kasus ini
dapat memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu
pengetahuan pada umumnya.

Jakarta, Maret 2018

Penulis

ii
 LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

● Nama : Tn. ET
● Umur : 46 tahun
● Alamat : Perum Cibarusah Asri blok F-7 no. 3, Bekasi
● Pekerjaan : PNS Hankam
● Status : Menikah
● Kebangsaan : Indonesia
● Agama : Islam
● Suku : Betawi
● No. RM : 196183
● Ruangan : Poli Psikiatri
● Tgl Kontrol : 1 Maret 2018
● Asuransi : BPJS
1.2. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Pasien pascarawat di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor selama 3 minggu dengan
keluhan bicara melantur dan marah-marah.
B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 1 Maret 2018 di Poli Psikiatri RSAL
dr. Mintohardjo
Dari autonamnesis didapatkan Tn.ET mengetahui maksud kedatangannya ke
RSAL untuk meminta rujukan ke RSJ Dr. Soeharto Heerdjan setelah pascarawat
di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor. Pasien mengatakan dirinya baik-baik saja dan
tidak mengetahui mengapa dirinya dirawat.
Tn.ET mengatakan bahwa dirinya memiliki rumah sakit di daerah Puri yaitu RS
Erlan Medical Center dan memiliki banyak rumah di daerah Puri. Tn.ET juga
yakin bahwa dirinya adalah tangan kanannya Presiden Jokowi dan akan
menggantikan Presiden Jokowi bila Tn.ET sudah menikah lagi. Sehari-hari Tn.ET
mengatakan mendengar suara beberapa wanita yang mengatakan menyukai Tn.ET
dan ingin bertemu dengannya yang sebenarnya tidak ada orang yang berbicara
pada Tn.ET. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 3 minggu. Tn.ET melihat ada

1
Jendral yang datang mengunjunginya dan menyampaikan pesan Presiden Jokowi
untuk meminta pasien menikah agar dapat segera diangkat menjadi Presiden,
padahal sebenarnya tidak ada yang datang ke rumahnya.
Setiap hari pasien bekerja sebagai admin di Poliklinik Induk Hankam RI dan
bertugas mengurus surat rujukan pasien dan mengantarkan surat-surat. Tn. ET
selalu rajin sholat. Tn. ET menyangkal konsumsi alkohol dan obat-obatan
terlarang.
Alloanamnesis dilaksanakan pada hari:
- Kamis, 1 Maret 2018 di Poli Psikiatri RSAL dr. Mintohardjo kepada An. B
sebagai anak Tn. ET
- Jumat, 2 Maret 2018 melalui telepon kepada paman dari Tn.ET
- Senin, 6 Maret 2018 melalui telepon kepada Ny. Y sebagai teman kantor Tn.ET
Tn. ET datang ke Poli Psikiatri RSAL dr. Mintohardjo Kamis, 1 Maret 2018
ditemani anaknya An. B (16 tahun). An. B mengatakan bahwa Tn. ET pascarawat
di RSJ Marzoeki Mahdi Bogor selama 3 minggu dan datang ke RSAL dr.
Mintohardjo untuk meminta rujukan ke RSJ Dr. Soeharto Heerdjan. Tn. ET
dibawa ke RSJ Marzoeki Mahdi Bogor oleh teman kantornya karena bicara
melantur dan marah-marah di tempat kerja sehingga mengganggu pekerjaan
Tn.ET dan lingkungannya. Pada hari itu Tn.ET marah-marah di kantor. Sehari-
hari, Tn. ET bekerja sebagai PNS di bagian administrasi. Lima hari sebelumnya,
Tn.ET mendapatkan surat panggilan dari pengadilan berkaitan dengan proses
perceraiannya dengan istrinya yang sudah meninggalkannya sejak 3 tahun yang
lalu. Sejak saat itu, Tn.ET sering bicara melantur apabila sedang tidak ada
aktivitas.
C. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Keluhan Tn.ET pertama kali muncul saat pasien masih berusia 18 tahun, awalnya
Tn.ET merupakan anak yang pintar di sekolahnya. Setelah lulus SMA pasien
mendapat beasiswa untuk melanjutkan pendidikan di akademi keperawatan. Pada
tahun 1989, ayah Tn.ET meninggal karena stroke. Tn.ET sangat terpukul dan
terbebani karena tidak dapat melanjutkan pendidikannya dengan alasan tidak ada
biaya dan menjadi tulang punggung keluarga. Setelah ayahnya meninggal, Tn.ET

2
bekerja di Poliklinik Induk Hankam sebagai honorer di bagian administrasi untuk
membantu perekonomian keluarga. Pada tahun 1990, Tn.ET menjadi sering bicara
melantur dan merasa dirinya sangat kaya seperti keluhan saat ini. Lalu Tn.ET di
rawat di RSPAD Gatot Subroto beberapa hari. Setelah di rawat, pasien dapat
kembali bekerja di kantornya. Pada tahun 1993, Tn.ET menjadi PNS.
Pada tahun 2000, Ibu dari Tn.ET meninggal karena kanker payudara. Pada saat itu
keadaan ekonomi Tn.ET sangat kekurangan. Tn.ET juga diberi amanah oleh
Ibunya untuk menjaga adik-adiknya. Sejak saat itu, Tn.ET kembali sering
melantur hingga menggangu keadaan kantor seperti saat ayahnya meninggal.
Tn.ET dibawa ke RSJ Dr. Soeharto Heerdjan oleh teman kerjanya.
Pada tahun 2015, istri dari Tn.ET meninggalkan Tn.ET dan An.B pergi dengan
laki-laki lain. Karena hal tersebut, Tn.ET kembali kambuh dan dirawat di RSPAD
Gatot Subroto dan diberikan obat-obatan (Largactil, Carbamazepin, Artane,
Stelazine). Pasien rutin konsumsi obat dan dapat kembali bekerja seperti
sebelumnya.
Pada akhir Januari 2018, pasien mendapat surat panggilan dari pengadilan untuk
memenuhi proses perceraian yang diajukan istrinya. Sejak saati itu, Tn.ET mulai
sering melantur di rumah. Lima hari setelah itu, pasien kembali berbicara
melantur dan marah-marah di kantor sehingga mengganggu keadaan kantor dan
dibawa ke RSJ Marzoeki Mahdi Bogor dirawat selama 3 minggu. Kemudian
Tn.ET mendapat obat pulang yaitu Depakot, Serequal, dan Hexymer. Menurut
keterangan Ny. Y, Tn.ET di bawa ke RSJ Marzoeki Mahdi Bogor karena merasa
tidak ada perubahan selama Tn.ET di rawat di RSPAD Gatot Subroto dan RSJ Dr.
Soeharto Heerdjan dan berharap ada kemajuan bila di rawat di Grogol.
2. Riwayat gangguan medis umum
Menurut pengakuan Tn.ET, dirinya tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis
lainnya. Riwayat penyakit medis serius disangkal Tn.ET, pamannya, dan anaknya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif lainnya
disangkal paman dan anak dari Tn.ET.
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Masa prenatal dan perinatal

3
Selama dalam kandungan sampai melahirkan, paman Tn.ET os mengatakan
bahwa Tn.ET tidak memiliki kelainan apapun. Tn.ET merupakan anak pertama
dari 6 bersaudara.
2. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, os tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai
usianya. Tidak terdapat gangguan dalam pola makan dan mampu bersosialisasi
dengan teman sebayanya.
3. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
a) Hubungan Sosial
Menurut paman Tn.ET, Tn.ET sering bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan
teman-teman sebayanya dan memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang
disekitarnya.
b) Riwayat Pendidikan
Tn.ET merupakan anak yang rajin dalam bidang akademiknya, dan tidak memiliki
masalah dalam bidang akademik.
4. Masa kanak akhir dan remaja
Tn.ET tidak pernah tinggal kelas ketika SMP dan SMA. Tidak didapatkan adanya
masalah.
5. Masa dewasa
a) Riwayat pekerjaan
Tn.ET bekerja sebagai admin di Poliklinik Induk Hankam RI. Sejak taun 1991.
b) Riwayat perkawinan
Tn.ET sudah menikah namun istri sudah meninggalkan Tn.ET sejak 3 tahun yang
lalu. Saat ini pasien sedang dalam proses perceraian.
6. Riwayat pelanggaran hukum
Tn.ET tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.
7. Riwayat situasi kehidupan sekarang
Tn.ET tinggal serumah dengan paman, bibi, dan anaknya. Di rumah pasien
terkadang tiba-tiba banyak bicara ketika sedang diam saja.
8. Aktivitas Sosial
Pasien sehari-hari lebih menghabiskan waktunya di tempat kerja dan di dalam
rumah.

4
9. Persepsi tentang diri dan kehidupannya
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit, dan merasa dirinya baik-baik saja.
10. Persepsi dan harapan keluarga
Paman Tn.ET menduga bahwa keluhan kembali timbul pasien berhubungan
panggilan dari pengadilan mengenai perceraiannya. Paman, bibi, dan anak dari
Tn.ET sehari-hari mengurus pasien berharap agar pasien suatu hari bisa sembuh
seperti sebelumnya, mampu untuk bekerja dan hidup secara mandiri serta
mengurus diri sendiri dengan baik.
11. Riwayat Keluarga

t
n
.

E
T

: laki-laki : Perempuan : Pasien

: Riwayat gangguan jiwa

Dalam keluarga Tn.ET, terdapat paman Tn.ET dari garis keturunan ayah yang
menderita keluhan yang sama seperti pasien. Adik dari Tn.ET meninggal karena
gantung diri 4 bulan setelah ibu Tn.ET meninggal.

1.3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan hari Kamis, 1 Maret 2018 di Poli Psikiatri RSAL dr.
Mintohardjo:
A. Deskripsi umum
a. Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : berubah
b. Penampilan

5
Pasien seorang laki- laki berusia 46 tahun, wajah dan penampilan sesuai usia.
Pasien datang memakai celana panjang dan kemeja. Secara umum penampilan
pasien sangat rapi.
c. Psikomotor
Pasien duduk tenang selama wawancara. Tidak ada aktivitas psikomotor yang
berlebihan atau menghambat.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan ramah terhadap pemeriksa. Pasien tidak menunjukan sikap
defensif terhadap pemeriksa. Pada saat wawancara berlangsung terdapat kontak
mata yang cukup.
B. Pembicaraan
Pembicaraan pasien cukup dapat dimengerti dan dapat menjawab beberapa
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan, kadang irrelevan. Dalam menjawab
pertanyan-pertanyaan tersebut pasien banyak bicara (logorrhoe), terkadang
berputar-putar, dan berpindah dari satu topik ke topik lainnya tanpa ada hubungan
yang erat (Asosiasi longgar).
C. Fungsi intelektual (kognitif)
● Pengetahuan umum : Baik, pasien dapat menyebutkan siapa presiden RI
saat ini.
● Daya konsentrasi : mudah teralihkan
● Orientasi
− Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun saat
dilakukan pemeriksaan.
− Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini ia sedang di Poli Psikiatri
RSAL dr. Mintohardjo, Jakarta.
− Personal : Baik, pasien mengenali dokter yang memeriksa dan orang
lain disekitar.
● Daya ingat : Baik
- Jangka panjang : baik, pasien dapat menjawab dimana pasien
sekolah SD
- Jangka pendek : baik, pasien dapat menjawab bahwa ia sudah makan dan
minum obat.

6
- Segera : baik, pasien dapat menjawab nama pemeriksa setelah
beberapa saat pemeriksa memperkenalkan diri.
● Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat memahami dan dapat menjawab
dengan benar konsep persamaan bentuk antara kedua benda yang berbeda, dan
makna peribahasa.
D. Mood dan afek
− Mood : Euthym
− Ekspresi Afektif : Dangkal
− Keserasian : Tidak Serasi
− Taraf empati : Tidak dapat dirabarasakan
E. Gangguan persepsi
● Halusinasi :
Visual (+), pasien mengaku kedatangan Jendral yang datang mengunjunginya dan
menyampaikan pesan Presiden Jokowi untuk meminta pasien menikah agar dapat
segera diangkat menjadi Presiden .
Auditorik (+), pasien mengaku mendengar suara beberapa wanita yang
mengatakan menyukai Tn.ET dan ingin bertemu dengannya
● Ilusi : Tidak ada
● Depersonalisasi : Tidak ada
● Derealisasi : Tidak ada
F. Proses berpikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : irrelevansi, logorrhoe
- Kontinuitas : assosiasi longgar
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi : Tidak terdapat adanya preokupasi
- Waham : Kebesaran
G. Pengendalian impuls : Pasien dapat mengendalikan impuls saat
wawancara.
H. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara

7
2. Uji daya nilai :
Baik. Pasien mampu menarik kesimpulan atau memberikan penilaian dari situasi
secara benar. Pasien mengetahui bahwa mengambil uang dari dompet yang jatuh
di jalanan serta merupakan sesuatu hal yang tidak dapat dibenarkan.
3. Penilaian realita :
Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi visual dan halusinasi auditorik.
I. Tilikan : derajat 2, agak menyadari tetapi sekaligus menyangkal.
J. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya.
1.4. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT
A. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit ringan
B. Tanda vital
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,8 °C
Pernafasan : 16x/menit
C. Status generalis
1. Kepala : normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata
2. Wajah : wajah simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit
bermakna, serta tidak ada kelainan bentuk.
3. Mata : tidak ada edema palpebra. Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -
/-, pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+.
4. Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, tidak ada
sumbatan, tidak ada nafas cuping hidung. Tidak tampak adanya sekret yang keluar
dari hidung.
5. Telinga : daun telinga normotia, tidak ada deformitas, simetris,
tidak ada benjolan, bengkak, dan hiperemis. Tidak ada nyeri tekan pada telinga.
Tidak ada sekret yang keluar dari telinga. Tidak ada gangguan pendengaran,
6. Mulut : Tidak sianosis, gusi normal, lidah normoglosi, tonsil T1/T1,
faring tidak hiperemis.

8
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid. Trakea dalam batas normal
8. Thorax :
I: bentuk thorax normal, warna kulit sawo matang, kelainan kulit bermakna
bermakna (-), spidernervi (-), gerakan nafas simetris.
P: gerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada 1 cm lateral line
midklavikularis ICS V.
P: sonor pada kedua lapang paru. Batas paru dan lambung ICS VIII linea aksilaris
anterior kiri. Batas paru dan jantung kiri ICS V 1 cm medial midclavicularis kiri.
A: suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-. S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-).
9. Abdomen :
I: abdomen simetris, datar, warna kulit sawo matang, spider nevi (-), smiling
umbilicus (-), tidak terdapat kelainan kulit yang bermakna.
A: bising usus 3x/menit.
P: timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)
P: supel, massa (-), nyeri tekan (-),hepar tidak teraba, murphy sign (-), lien tidak
teraba.
10. Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)
D. Status neurologis
● GCS : E4M6V5
● Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
● Tanda-tanda ekstrapiramidal : Tidak ada
● Motorik : Baik
● Sensorik : Baik
1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
1.6. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. KARAKTERISTIK SINDROM
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan:
1. Waham Kebesaran
2. Halusinasi :
a. Halusinasi visual

9
 b. Halusinasi auditorik
3. Disorganized Speech berupa asosiasi longgar dan loggorhea.
B. MASALAH DALAM HUBUNGAN INTERPERSONAL
Terdapat penurunan fungsi pekerjaan.
C. DURASI
Pasien sudah mengalami gangguan sejak tahun 1990, yaitu saat pasien berusia 19
tahun. Saat ini merupakan kekambuhan yang ketiga dan pascarawat di RSJ
Marzoeki Mahdi Bogor.
D. BUKAN MERUPAKAN GANGGUAN MOOD/SKIZOAFEKTIF
Pada pasien tidak mengingat terdapat gangguan depresi berat ataupun manik,
ataupun campuran keduanya.
E. BUKAN MERUPAKAN AKIBAT LANGSUNG DARI
PENGGUNAAN ZAT-ZAT TERTENTU ATAUPUN SUATU KONDISI
MEDIS UMUM
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan
zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain itu, kondisi kesehatan
pasien baik.
F. TIDAK ADA RIWAYAT GANGGUAN PERKEMBANGAN
PERVASIF
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai dengan usia.
1.7. DIAGNOSIS
Schizophrenia multiple episodes, currently in acute episode.
1.8. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
B. Psikologik : Terdapat waham kebesaran, halusinasi visual
dan auditorik, dan disorganized speech.
C. Lingkungan : Dalam batas normal
1.9. PROGNOSIS
● Ad vitam : dubia ad bonam
● Ad sanationam : dubia ad malam
● Ad functionam : dubia ad malam

10
1.10. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
● Risperidone tab 2 x 2 mg (per oral)
● Triheksifenidil 1 x 1 mg (per oral)
● Clozapine 2x25mg tab(per oral)
B. Psikoterapi
● Memberikan informasi kepada pasien serta keluarganya mengenai kondisi
yang dialami oleh pasien serta terapi yang harus dilakukan, sehingga keluarga bisa
menerima dan memahami kondisi pasien, serta mendukung pasien selama
pengobatan.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai terapi yang
diberikan kepada pasien merupakan terapi yang bersifat jangka panjang, sehingga
pasien menyadari pentingnya kepatuhan minum obat secara teratur.
● Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
menjaga kebersihan dan kesehatan tubuh serta mengontrol emosinya dan rutin
kontrol ke psikiater yang berkompeten terhadap penyakit penyebab gangguan jiwa
pasien.
1.11. SARAN
● Pasien harus minum obat secara teratur dalam jangka waktu panjang, dan
diawasi kepatuhannya oleh keluarga yang tinggal serumah dengan pasien.
● Keluarga hendaknya memberi dukungan dan perhatian lebih kepada pasien
agar pasien dapat kembali fungsional di masyarakat.

11