FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA

1. Data Demografi

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Jaminan Kesehatan :

2. Status Kesehatan Pekerja :

a. Keluhan :

b. Riwayat Penyakit :

c. Kondisi Fisik :

d. Kondisi Psikologi/stress pekerjaan :

e. Kondisi sosial/interaksi pekerja :

f. Kondisi Spiritual pekerja :

g. Pemeriksaan Kesehatan :

 Awal :

 Berkala :

 Khusus :

3. Gaya Hidup

a. Komsumsi

 Makanan :

 Minuman
 b. Aktivitas dan istirahat

 Kegiatan di luar kerja :

 Jam Kerja :

 Waktu istrahat :

 Penyegaran :

c. Penggunaan Alat Pelindung (Diri APD) :

 Kebiasaan :

 Jenis APD :

 Standar APD :

d. Proses Kerja diperusahaan :

 Jenis pekerjaan :

 Riisiko pekerjaan :

 Kecelakaan yang sering terjadi:

4. Potensial Hazard lingkungan kerja :

a. Lingkungan fisik :

b. Biologi :

c. Kimia :

d. Ergonomi :

e. Psikososial :