JUDUL SOP

No. Dokumen : SOP/…/…/…

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
Nama Kapus
Nama Puskesmas Tanda Tangan Kapus
NIP
1. Pengertian Pengertian yang terkait dengan JUDUL SOP

2. Tujuan Tujuan dibuatnya SOP ini.

3. Kebijakan Berisi tentang SK atau kebijakan dari Kapus yang menjadi dasar dibuatnya
SOP (SK Kapus No….. tentang…….)

4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP

5. Prosedur/Langkah- Berisi tentang uraian langkah-langkah dari kegiatan yang dilakukan untuk
Langkah menyelesaikan proses kerja tertentu
a. alat dan bahan :
b.
b.
c.
d.
e.

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu Berisi tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan SOP
diperhatikan

8. Unit Terkait Unit2 yang terkait dg SOP tersebut (mis : poli umum, UGD, poli Gigi,
Program dll)
9. Dokumen Terkait Dokumen yg dibutuhkan yg ada hubnya dg SOP tersebut (mis : rekam medik,
catatan tindakan dll)

10.Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan

2/2