KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMAS……………

A. PENDAHULUAN
ISINYA GAMBARAN SECARA UMUM YANG TERKAIT DG KEGIATAN YG DILAKUKAN DAN
HARUS ADA VISI, MISI DAN TATA NILAI YANG BERLAKU DI PUSKESMAS DIKAITKAN DENGAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
B. LATAR BELAKANG
BERISI TTG ALASAN MENGAPA PROGRAM ATAU KEGIATAN TERSEBUT DISUSUN BERSIFAT
LEBIH SPESIFIK TTG PUSKESMAS ( DATA-DATA GEOG, DEMOG, SASARAN KEGIATAN DAN
CAPAIAN KEGIATAN/PROGRAM)
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. TUJUAN UMUM
SECR UMUM/GARIS BESAR
2. TUJUAN KHUSUS (LEBIH RINCI)
a. ...
b. ...
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan (harus “kawin” dg SOP)
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan - Penyuluhan
1 Mulut Ibu Hamil - Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Rujukan
Pemeriksaan Kesehatan gigi dan -
2 mulut anak pra sekolah -
-
Pemeriksaan Kesehatan gigi dan
3
mulut lansia

LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN (ANTARA TUJUAN DAN KEGIATAN HARUS SEJALAN)

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
METODE (MEMBENTUK TIM, RAPAT AUDIT DLL)
No Kegiatan Pokok Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor Terkait Ket
. Program Terkait
UKGM
1. Pemeriksaan 1. Menyus 1. Program KIA : 1. Kader :
Kesehatan gigi un - Menyusu - Mengkoordini
dan mulut ibu rencana n jadwal r Bumil untuk
hamil kegiatan kegiatan diperiksa
2. … kesehatan gigi
3. …. dan mulut
2. Pemeriksaan
Kesehatan gigi
dan mulut
anak pra
sekolah
 3. Pemeriksaan
Kesehatan gigi
dan mulut
lansia

F. SASARAN
SASARAN ATAU TARGET
1. Bumil
2. Anak Pra Sekolah
3. Lansia
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PERENCANAAN WAKTU SATU TAHUN
No. Kegiatan 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Dst
1. Pemeriksaan
Kesehatan
gigi dan
mulut ibu
hamil
2. Pemeriksaan
Kesehatan
gigi dan
mulut anak
pra sekolah
3. Pemeriksaan
Kesehatan
gigi dan
mulut lansia

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

EVALUASI SESUAI JADWAL
CARA MEMBUAT PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
PENCATATAN : BGMN MELKUKAN PENCATATAN ATAU DOKUMENTASI KEGIATAN
PELAPORAN : BGMN MEMBUAT PELAPORAN PROGRAM DAN KAPAN LAPORAN HARUS
DISERAHKAN DAN KEPADA SIAPA
EVALUASI KEGIATAN : BAGAMN MELAKUKAN EVALUASI DAN KAPAN EVALUASI HRS
DILAKUKAN

MENGETAHUI :
KAPUS PELAKSANA PROGRAM,