PERSYARATAN PENGAJUAN JAMPERSAL / JAMKESDA

NO SYARAT PENGAJUAN

1 REKOM DINSOS (KHUSUS PESERTA JAMKESDA)

2 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU / MISKIN DARI PEMOHON DI TANDA TANGANI RT,RW,KEPALA
DESA SAMPAI DENGAN KECAMATAN
3 FOTOCOPY KK, KTP ATAU SURAT KETERANGAN DOMISILI, DAN FOTOCOPY SURAT NIKAH

3 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK PBI, JKN DAN JAMINAN KESEHATAN LAINNYA BERMATERAI

5 FOTOCOPY BUKU KIA SESUAI LAYANAN

6 LAPORAN PERSALINAN DISERTAI PARTOGRAF

7 FOTO PASIEN SELAMA DIRAWAT

8 FORMAT REKAPAN UNTUK KLAIM JAMPERSAL

9 FOTOCOPY SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS

10 RINCIN BIAYA RAWAT INAP

11 SURAT KETERANGAN DAN STEMPEL DARI IGD KHUSUS EMERGENCY

12 LEMBAR TINDAKAN MEDIK DAN LAB

13 RESUME MEDIK RINGKASAN KELUAR RS

14 LEMBAR VERIVIKASI CASE MIX INACBG

15 LEMBAR INACBG / LEMBAR KLAIM INDIVIDU PASIEN

NB : KHUSUS WARGA DENGAN DOMISILI (KTP) KABUPATEN MALANG