LEMBAR LIST RS BERKOMITMEN

Nama RS : …...................................................
Kelas : …...................................................
Kepemilikan : …...................................................
Kab/ Kota : …...................................................
Kantor Cabang : …...................................................

No PENGISIAN LIST DATA

1 2
1 Profiling Rumah Sakit

a. SDM

b. Sarana Prasarana (peralatan)

c. Tempat Tidur

d. Jumlah Tempat Tidur yang didedikasikan untuk

layanan Covid

2 Evaluasi Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama

 a. Hasil Penilaian Kepatuhan RS terhadap kontrak

b. Hasil Penilaian Walk Through Audit (WTA)

3 Pencapaian Komitmen Mutu Pelayanan

a. Sistem Antrian Elektronik
1) RESERVASI
2) NON RESERVASI
b. Display Ketersediaan Tempat Tidur
c. Display Tindakan Operasi

d. Pelayanan telemedicine bagi masyarakat selama

masa covid.
Ket: yaitu pelayanan telekonsultasi medis dokter
spesialis dan pasien menggunakan aplikasi
telemedicine sesuai Permenkes Nomor 20 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Telemedicine Antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
bukan melalui whatsapp/video call/zoom/teams

4 Catatan kritis
….................................................
….................................................
TOTAL
No KETERSEDIAAN JUMLAH SDM Ada
Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak,
Bedah, Obgyn)
1 Dokter spesialis Penyakit Dalam
2 Dokter Spesialis Kesehatan Anak
3 Dokter Spesialis Bedah
4 Dokter Spesialis Obgyn
Pelayanan Medik Spesialis Penunjang
5 Dokter Spesialis Anestesi
6 Dokter Spesialis Radiologi
7 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
8 Dokter Spesialis Patologi Klinik
9 Dokter Spesialis Patologi Anatomi
10 Dokter Spesialis Mikrobiologi klinik
11 Dokter Spesialis Parasitologi klinik
Pelayanan Medik Spesialis Lain
12 Dokter Spesialis Mata
13 Dokter Spesialis THT
14 Dokter Spesialis Syaraf
15 Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah
16 Dokter Spesialis Kulit Kelamin
17 Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
18 Dokter Spesialis Paru
19 Dokter Spesialis Orthopedi dan traumatology
20 Dokter Spesialis Urologi
21 Dokter Spesialis Bedah Syaraf
22 Dokter Spesialis Bedah Plastik rekonstruksi dan estetika
23 Dokter Spesialis Bedah anak
24 Dokter Spesialis Bedah thorax kardiak dan vaskuler
25 Dokter Spesialis Kedokteran Forensik
26 Dokter Spesialis Bedah Mulut
27 Dokter Spesialis Emergensi
28 Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi
29 Dokter Spesialis Orthodonti
30 Dokter Spesialis Periodonti
31 Dokter Spesialis Prosthodonti
32 Dokter Spesialis Pedodonsi
33 Dokter Spesialis Penyakit Mulut
34 Dokter Spesialis Akupunktur
35 Dokter Spesialis Onkologi radiasi
36 Dokter Spesialis Kedokteran nuklir
37 Dokter Spesialis Farmakologi klinik
38 Dokter Spesialis Gizi Klinik
Pelayanan Medik Subspesialis
39 Dokter Spesialis BEDAH Subspesialis Bedah Digestif
40 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Alergi-Immunologi
Klinik
41 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Gastroenterologi-
Hepatologi
42 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Geriatri
43 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Ginjal-Hipertensi

44 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Hematologi - Onkologi

Medik
45 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Hepatologi
46 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Endokrin-Metabolik-
Diabetes
47 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Reumatologi
48 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Penyakit Tropik-Infeksi

49 Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Kardiovaskular

50 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Alergi Imunologi
51 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Endokrinologi
52 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Gastro-Hepatologi
53 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Hematologi Onkologi
54 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Infeksi & Pediatri Tropis

55 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Kardiologi

56 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Nefrologi
57 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Neurologi
58 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik
59 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Pediatri Gawat Darurat
60 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Pencitraan Anak
61 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Perinatologi
62 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Respirologi Anak
63 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Tumbuh Kembang Ped. Sosial

64 Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Kesehatan Remaja

65 Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis fetomaternal
66 Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis uroginekologi rekontruski
67 Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis obstetri ginekologi sosial
68 Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis endokrinologi
69 Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis fertilitas
- Dokter Subspesialis Mata
70 KORNEA DAN BEDAH REFRAKTIF
71 INFEKSI DAN IMMUNOLOGI
72 VITREO - RETINA
73 STRABISMUS
74 NEURO OFTALMOLOGI
75 GLAUKOMA
76 PEDIATRIK OFTALMOLOGI
- Dokter Subspesialis THT
77 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Otologi
78 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Neurotologi
79 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Rinologi
80 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Laringo-Faringologi
81 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Onkologi Kepala Leher
82 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Plastik Rekonstruksi
83 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Bronkoesofagologi
84 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Alergi Imunologi
85 Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis THT Komunitas
- Dokter Subspesialis Syaraf
86 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Serebrovaskular, Neurosonologi,
dan Neurologi Intervensi
87 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neurotrauma
88 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuroinfeksi
89 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuroinfeksi dan Imunologi

90 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Epilepsi

91 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neurofisiologi Klinis
92 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuromuskular, Saraf Perifer

93 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neurobehaviour, MD,

Neurogeriatri, dan Neurorestorasi
94 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuro-oftalmologi dan Neuro-
otologi
95 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuro-intensif
96 Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuropediatri dan
Neurokomunitasi
97 Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah
98 Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin
99 Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa
100 JIWA ANAK
101 NEUROPSIKIATRI DAN PSIKOMETRI
102 PSIKOTERAPI
103 PSIKIATRI ANAK DAN REMAJA
104 PSIKIATRI GERIATRI
105 PSIKIATRI ADIKSI
106 CONSULTATION-LIAISON PSYCHIATRI
107 PSIKIATRI FORENSIK
108 PSIKIATRI KOMUNITAS, REHABILITASI PSIKIATRI DAN TRAUMA
PSIKOSOSIAL
- Dokter Subspesialis Paru
109 DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Infeksi
110 DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Onkologi Toraks
111 DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Asma dan PPOK
112 DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Pulmonologi Intervensi dan
Gawat Darurat Napas
113 DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Imunologik klinik
- Dokter Subspesialis Orthopedi dan traumatology
114 SPORT AND ARTHROSKOPI ORTHOPEDI
115 HAND AND MICROSURGERY
116 REKONSTRUKSI DEWASA/HIP AND KNEE
117 BIO ORTHOPEDIC
- Dokter Subspesialis Anestesi dan terapi intensif
118 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Intensive care/ICU
119 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi kardiovaskuler

120 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Manajemen nyeri

121 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi regional dan intervensi

122 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Neuroanestesi

123 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi pediatri
124 Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi obstetri
125 Tenaga Apoteker
126 Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi,
Analis Farmasi)
127 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT)
128 Tenaga keterapian fisik (Fisioterapis, Terapis wicara, Okupasi terapis)

129 Tenaga kebidanan

Tenaga teknik biomedika
130 1) Radiografer
131 2) Elektromedis
132 3) Fisikawan medik
133 4) Ortotis prostetis
134 5) Radioterapis
135 6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
TOTAL
Tidak JUMLAH
No KETERSEDIAAN SARPRAS Ada
KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase
2 Ruang tunggu;
3 Ruang gawat darurat
4 Ruang radiologi
5 Ruang laboratorium
6 Ruang bank darah rumah sakit
7 Ruang gizi
8 Ruang rehabilitasi medik
9 Ruang rekam
Pelayanan danmedis
Pengelolaan Rekam Medis
10 RME : Rekam Medis Elektronik
11 Ruang pemeliharaan sarana prasarana
12 Ruang pengelolaan limbah
13 Ruang sterilisasi
14 Ruang laundry
15 Kamar jenazah
16 Ruang administrasi dan manajemen
17 Ruang parkir
18 Ambulans
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
20 Ruang penanggulangan kebakaran
21 Ruang pengelolaan gas medik
22 Audiometri
23 BNO IVP
24 Bone scan
25 Broncoscopy
26 Colonoscopy
27 CT Scan
28 ECG with treadmill
29 ECG/EKG/Electrocardiograph
30 Echocardiografi
31 Electroencephalograph
32 Endoscopy
33 ESWL
34 Gastroscopy
35 Laparoskopi
36 Laringoskop
37 MRI
38 Nebulizer
39 PANORAMIC
40 Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
41 Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit
42 Slit Lamp
43 Spirometri
44 Trakeostromi set
45 USG
46 Ventilator
47 Defibrilator
48 Set bedah minor
49 Dental chair
50 Intubation set

51 Kelas VVIP/VIP
52 Kelas I
53 Kelas II
54 Kelas III
55 Jumlah Kelas I,II dan III
56 ICU
57 PICU
58 NICU
59 ICCU
60 HCU
61 Tempat Tidur di IGD
62 Tempat Tidur di IGD
63 Tempat
Tempat Tidur
Tidur Perinatalogi
64 Ruang Operasi
65 Tempat Tidur Ruang Bersalin
66 Tempat Tidur Ruang Isolasi
TOTAL
Tidak JUMLAH