Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MALANG
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 18010203470
Jenis Legalisasi : Ambulans
Tingkat Pelayanan : Pelayanan RJTL

Nama Pasien : MISTRI PPK Penagih : RS BEN MARI


No.Kartu BPJS : 0000681971409
Tgl. Lahir : 08/09/1960
Jenis Kelamin : Perempuan

No SJP : 0187R0150118V000042 Keterangan : Rp.156.000 (Seratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah)

PPK Asal SJP : RS BEN MARI


Tanggal SJP : 28/01/2018 Tanggal, 28/01/2018

PPK Tujuan : RSUD DR. SAIFUL ANWAR Legalisator BPJS Kesehatan

Wed Mar 14 14:54:34 ( GANDRIS PRIAMBODO )

Anda mungkin juga menyukai