CONTOH FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

(SETAHUN SEKALI)

NO INDIKATOR KINERJA TARGET PENCAPAIAN PENCAPAIAN KESESUAIAN THD MISI KESESUAIAN THD TATA NILAI TOTAL
THD VISI 1 2 3 4 5 6 Rerata 1 2 3 4 5 Rerata

1 Kelengkapan data pegawai ≥ 90% 75% 75% 75% 70% 60% 60% 75% 70% 68 % 70% 70% 75% 75% 75% 73% 71%
puskesmas
2 Peraturan internal puskesmas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Daftar Urutan Kepangkatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(DUK) pegawai puskesmas
4 Perencanaan pengembangan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
SDM
5 Kelengkapan pengisian data 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Analisis Jabatan (ANJAB)
Puskesmas
6 Ketepatan waktu pengusulan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kenaikan pangkat
7 Pengajuan usulan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
SDM
8 Pengembangan SDM tercapai ≥ 60% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
sesuai rencana
9 Penanggung jawab sarana 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan prasarana puskesmas
sesuai standar
10 Ketepatan waktu 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeliharaan sarana dan
prasarana sesuai jadwal
pemeliharaan
11 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan
12 Alat pemeriksaan medis dan ≥ 40% 40% 40% 40% 38% 40% 35% 40% 40% 39% 40% 39% 40% 40% 38% 39% 39%
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi
yang masih berlaku
13 Perencanaan anggaran 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
puskesmas
14 Kelengkapan dan ketepatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 waktu penyusunan laporan
keuangan
15 Ketepatan penggunaan 95% 95% 95% 90% 95% 93% 95% 94% 95% 94% 93% 95% 95% 93% 92% 94% 94%
anggaran sesuai perencanaan
N0 Indikator UKM
1 Pemberian obat pencegahan 75% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
missal (POPM) kecacingan
2 Screning hepatitis B pada ibu 100% 20,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hamil
3 Penemuan kasus diare balita 100% 1,61% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(0-5 tahun)
4 Penemuan kasus pneumonia 100% 14,2% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
balita (0-5 tahun)
5 CDR (Case Detection Rate) 100% 33,33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien TBC
6 Angka keberhasilan 95% 53,19% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pengobatan pasien TBC
semua kasus / SR(Succes
Rate)
7 Persentase pasien TBC yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mengetahui status HIV
8 Angka penemuan kasus baru ≤5/100.0 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kusta 00
pendudu
k
9 Pelayanan kesehatan orang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan risiko terinfeksi HIV
10 Persentase kematian karena 0% 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rabies
11 API (Animal Parasities <1/1000 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Insidence)
12 ABJ (Angka Bebas Jentik) >95% 88% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
13 Insiden Rate (IR) kasus DBD 100% 1 Kasus 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
14 Persentase bayi usia 0-11 100% 46,25% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bulan yang mendapat
Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL)
15 Persentase anak usia 12-24 100% 2,9% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bulan yang mendapatkan
Imunisasi DPT-Hb-HiB 4 dan
Campak 2
16 Persentase siswa-siswi kelas 95% - 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1 dan 2 SD/MI sederajat yang
mendapat imunisasi Campak
DT dan Td (BIAS)
17 Penemuan kasus non polio ≥ 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
AFP rate per 100.000 anak 2/100.00
<15 tahun 0
18 Penemuan Kasus “Discarded ≥2/100.0 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Campak” 00
19 Sinyal kewaspadaan dini yang 80% 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
direspon
20 Persentase ketersediaan obat 86% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dan vaksin di puskesmas
21 Orientasi promosi kesehatan Minimal 5 20/69x100=2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bagi kader kader per
keluraha 8,98%
n per (1 ulu= 10
tahun
kader
2 ulu=10
kader)
22 Melaksanakan penyuluhan Minimal 2 Kelompok 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kelompok kelompok
per Lansia
keluraha
 n per 60/60x100=1
tahun
00%
POS UKK
10/10X100=1
00%
23 Mendampingi pelaksanaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
SMD dan MMD tentang
Kesehatan
24 Melaksanakan advokasi ke 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kelurahan untuk UKBM dan
pemberdayaan masyarakat
25 Melaksanakan kunjungan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rumah sebagai intervensi PIS-
PK
26 Penanganan dukungan Minimal 1 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ORMAS/ kelompok potensi ormas
dalam pelaksanaan Gerakan yang
Masyarakat Hidup Sehat berperan
serta
dalam
pelaksan
aan
Germas
27 Cakupan rumah tangga 65% 59% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS)
28 Cakupan Posyandu Aktif 70% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

(14/14x100)
29 Cakupan Kelurahan Siaga 70% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Aktif
30 Jumlah dunia usaha yang 1 dunia 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
memanfaatkan CSR-nya usaha
 untuk program kesehatan per tahun
31 Jumlah organisasi 1 Ormas 2 Ormas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kemasyarakatan yang pertahun
memanfaatkan sumber yaitu PKK
dayanya untuk mendukung Kelurahan 1
kesehatan
Ulu dan 2
Ulu
32 Jumlah kelurahan yang 1 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
memiliki kebijakan PHBS kebijakan
per tahun
33 Jumlah kelurahan yang 1 0 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
memiliki kebijakan publik yang kebijakan
berwawasan kesehatan per tahun

34 Puskesmas yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanaan penjaringan
kesehatan untuk peserta didik
kelas I, VII, dan X
35 Pelayanan kesehatan anak 100% 7,63% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
balita
36 Pelayanan kesehatan bayi 93 % 6,27% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
37 Kunjungan neonatal pertama 100% 6,45% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(KN 1)
38 Neonatus dengan komplikasi 85% 8,8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang ditangani
39 Balita 6-24 bulan kurang gizi 100% 100%(14/14x 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan MP ASI
100)
40 Balita dengan gizi buruk 100% - 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
diberikan perawatan
41 Cakupan pelayanan pra lansia 40% 20.8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 (45-59 tahun)
42 Cakupan pelayanan lansia (≥ 75% 37,8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
60 tahun)
43 Cakupan kunjungan pertama 100% 56,4% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ibu hamil (K 1)
44 Cakupan kunjungan lengkap 99% 57,1% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ibu Hamil (K 4)
45 Cakupan komplikasi 80% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kebidanan yang ditangani
(PK)
46 Cakupan persalinan (PN) 98% 57,9% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
47 Cakupan kunjungan nifas 98% 57,9% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pertama (KF 1)
48 Cakupan KB pasca persalinan 60% 69% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
49 Cakupan kunjungan nifas 96% 57,4% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lengkap (KF 3)
50 Cakupan KB aktif (CPR) 78% 81,70% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
51 Tempat-Tempat Umum (TTU) 84% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang memenuhi syarat 37,5%(6/16x
100%)
52 Persentase kelurahan yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanakan kegiatan
kesehatan olahraga pada
kelompok masyarakat
53 Persentase Rumah Sehat 80% 70%(21/3x10 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%)
54 Penyehatan kualitas air 94% 100%(31/31x 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%)
55 Veifikasi kelurahan Stop 100% 90%(9/10x10 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Buang Air Besar
 Sembarangan (SBS) 0%)
56 Tempat pengolahan dan 84% 69,23%(18/2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penyimpanan makanan yang
memenuhi persyaratan 0x100%)
57 Persentase kelurahan yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menyelenggarakan kesehatan
kerja dasar
58 Pelayanan kesehatan pada 100% 15,94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
usia produktif
59 Pelayanan kesehatan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penderita hipertensi
60 Persentase kelurahan yang 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
61 Pelayanan kesehatan pada 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penderita Diabetes Melitus
(DM)
62 Penerapan Peraturan Daerah 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
nomor 7 tahun 2009 tentang
Kawasan Tanpa Rokok di 7
kawasan
63 Cakupan pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan ODGJ berat
64 Pengobatan tradisional yang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dibina
65 Program PIS-PK 100% 25% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
66 Program Perkesmas 100% 48% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
67 Cakupan pelayanan kegiatan 85% 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
insidentil kesehatan lapangan
68 Universal Health Coverage 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
61 – 70 % = kurang
71 – 80 % = cukup
81 – 90 % = baik
91 – 100 %= baik sekali